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Alimentación | 04 JUN 01
Valoración del estado nutricional en niños y adolescentes
Aunque la VEN juega un papel central tanto en el papel epidemiológico como en la mayoría de las actividades en el ámbito de la nutrición clínica existe una gran dificultad para acordar criterios comunes para su definición y clasificación.
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Autor: Dres. Carmuega E., Durán P. Fuente: Boletín CESNI 
Cronología de la desnutrición

Cuando la alimentación es suficiente para satisfacer las necesidades de un individuo, se mantienen todas las funciones biológicas, una adecuada composición corporal y en los niños se preserva un ritmo de crecimiento acorde con su potencialidad genética. En un sentido amplio, puede entenderse a la desnutrición, como el resultado de un desequilibrio prolongado en el tiempo entre el aporte de los distintos nutrientes  y las necesidades. Este equilibrio puede romperse ya sea porque aumentan los requerimientos (v. gr. enfermedad), disminuya la ingesta (v. gr. hipoaporte) o se altere la utilización de los nutrientes (v. gr. stress).

Todos los días se come más o menos de lo que se necesita. Si se considera que el coeficiente de variación diario oscila (dependiendo del nutriente) alrededor del 25% es natural que existan momentos en los cuales la ingesta sea menor que la necesidad. Sin embargo para que la ingesta deficiente desencadene el proceso de desnutrición es necesario que la deficiencia sea prolongada. Cuan prolongada, depende del nutriente, la eficiencia de los mecanismos de acomodación, la existencia y estado de las reservas corporales y finalmente la susceptibilidad individual para padecer una enfermedad carencial clínica.

Ante la disminución de la ingesta (o el aumento de las necesidades) se ponen en funcionamiento mecanismos compensadores que tienden a restaurar el balance. Por ejemplo, ante una disminución de la ingesta de hierro, aumenta la concentración de la proteína de membrana  transportadora de hierro en las células de la mucosa intestinal para incrementar el porcentaje de absorción de hierro  de los alimentos. De la misma manera, el aumento de la ingesta energética ocasiona una mayor disipación de calor con el propósito de preservar una composición corporal constante o en una ingesta pobre de sodio la excreción renal disminuye a la perdida mínima obligatoria. Podrían mencionarse muchos ejemplos que ilustran cómo diferentes mecanismos fisiológicos tienden a sostener el balance mediante el aumento de la eficiencia de la absorción, el metabolismo o la disminución de la excreción.  Sin embargo, todos ellos tienen un limite cercano al valor de la necesidad o requerimiento. Superado este punto, se desencadenan cambios metabólicos, alteraciones en algunas funciones biológicas y finalmente la modificación  del tamaño y la composición corporal. El tiempo de aparición de cada una de estas manifestaciones es muy variable.

Por ejemplo, las alteraciones metabólicas que suceden como consecuencia de un desequilibrio en la ingesta proteica se ponen en marcha en pocas horas o días luego de la disminución de la ingesta, pero las manifestaciones clínicas en el crecimiento longitudinal pueden demorar meses o aun años en aparecer dependiendo del indicador que se considere  y de la velocidad de crecimiento. Niños prematuros con elevada velocidad de crecimiento detienen en algunos días su incremento ponderal pero mucho antes es posible demostrar cambios en la composición corporal.

La desnutrición es un proceso continuo que comienza cuando un individuo no tiene una ingesta suficiente (en condiciones de biodisponibilidad adecuada), que progresa a través de una serie de cambios funcionales que preceden a la aparición de alteraciones en la composición corporal, y que recién en forma muy tardía se manifiesta por una disminución en el peso o en la talla. Cuando se agotan las reservas en el nutriente deficitario aparecen alteraciones funcionales tempranas o manifestaciones de cambios metabólicos adaptativos que se ponen evidencia mediante determinaciones bioquímicas  o pruebas funcionales. Luego, se producen cambios en las reservas corporales de grasas o tejido magro, disminución en la velocidad de crecimiento que finalmente conducen a la alteración de la composición corporal o las medidas antropométricas.

Es necesario aclarar los conceptos de acomodación y adaptación. Se entiende por acomodación a la puesta en marcha de mecanismos fisiológicos que intentan restaurar el equilibrio  entre ingesta y necesidad. La acomodación implica siempre un hecho reversible y que se expresa dentro de la amplitud o reserva fisiológica. Un ejemplo de acomodación es la menor excreción de urea que ocurre en los individuos sometidos crónicamente a una restricción de nitrógeno. Por el contrario se entiende por adaptación a la modificación permanente  o no de una  función en respuesta a una restricción  que ha sobrepasado los mecanismos fisiológicos de acomodación. A diferencia del carácter eminentemente fisiológico de los procesos de acomodación, la adaptación tiene una connotación patológica. Por ejemplo, el menor tamaño corporal y consecuentemente, la disminución de necesidades nutricionales de individuos sometidos  a las condiciones marginales de ámbitos  de pobreza urbana no puede considerarse una adaptación  saludable de la especie sino la consecuencia epidemiológica  de fenómenos sociales  complejos como la pobreza, la marginalidad y la mala alimentación  temprana, el mal cuidado del embarazo, infecciones frecuentes o una combinación de todos ellos. Sobre distintos aspectos  de este tema se han referido recurrentemente los últimos tres boletines de CESNI.

Aunque la objetivación de estos fenómenos de acomodación y de adaptación son utilizados muy frecuentemente para la valoración nutricional su significado y su gravedad son muy distintos.

Si se comprende el concepto de la VEN como una medida objetiva de las consecuencias del desbalance entre la ingesta y  necesidad es natural entonces que existan tantos posibles “desbalances” como nutrientes haya: la desadecuación de energía que conduce en casos extremos a la obesidad o a la emaciación, la de hierro que conduce a través de distintos estadios hasta la anemia ferropénica, la de vitamina D al raquitismo, la de retinol a las alteraciones oculares, la de folatos a la anemia megaloblástica, etc.

Un segundo aspecto se refiere a la sensibilidad y especificidad de los indicadores nutricionales. Es decir, muy probablemente in individuo con manchas de Bitot en sus conjuntivas tenga una deficiencia de vitamina A. Pero esta manifestación recién se hace evidente en la deficiencia prolongada y severa. Es decir, que es muy especifica, (difícilmente se trate de otra causa, es patognomónica) pero muy poco sensible para identificar las personas con deficiencia leve. Por el contrario, las personas que ingieren en su dieta una cantidad menor que las recomendaciones de retinol y provitamina A seguramente tienen un riesgo mayor de padecer deficiencia pero no todas ellas están deficientes. Es decir que la ingesta dietética es, en este caso, un indicador muy sensible, pero poco especifico. Como regla general la especificidad de los indicadores de estado nutricional es relativamente alta para la mayoría de las manifestaciones tardías de una deficiencia mientras  que cuando se pesquisan las alteraciones tempranas a los primeros cambios  bioquímicas secundarios a los procesos de acomodación o adaptación la especificidad sea mucho menor (es decir que aumenta el riesgo de diagnosticar un falso positivo) pero la sensibilidad sea más alta.

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