Evaluación de pacientes asintomáticos con alteraciones en el hepatograma

El hepatograma está incluido habitualmente dentro de los exámenes de rutina realizados en un chequeo clínico. La evaluación de pacientes asintomáticos con alteraciones en el hepatograma es un motivo de consulta relativamente frecuente. La primera etapa en la evaluación de estos pacientes es repetir el hepatograma para confirmar los resultados. Si los resultados son nuevamente anormales, es importante evaluar el grado de elevación de las enzimas. De hecho una elevación menor (hasta 1,5 veces el valor normal) puede no tener importancia clínica.

Los niveles de aminotransferasas son indicadores sensibles de injuria celular hepática. Cuando estas están elevadas, la primera etapa en la evaluación es obtener una historia completa para identificar las causas más comunes que lo pueden producir. Las mismas incluyen: injuria hepática vinculada al alcohol, hepatitis crónicas a virus B, C y autoinmunes, esteatosis hepática, esteatohepatitis no alcohólica, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, déficit de alfa1 antitripsina, ingesta de drogas hepatotóxicas y causas no hepatológicas tales como la enfermedad celíaca.

El diagnóstico de abuso de alcohol puede ser dificultoso ya que muchos pacientes ocultan la información al ser interrogados. Un elemento de diagnóstico importante es la relación de los niveles de aminotransferasa TGO/TGP de al menos 2 a 1. En un reciente reporte se evidenció que más del 90% de los pacientes con enfermedad hepática alcoholica tenían una tasa de TGO/TGP de 2 a 1 y que se incrementaba al 96% cuando la relación era de 3 a 1. Otro elemento que resulta útil en la injuria hepática por alcohol es la d-glutamiltransferasa. El incremento de esta enzima a 2 veces el valor normal acompañada de la antedicha relación de 2 a 1 en las aminotransferasas TGO/TGP sugieren fuertemente el diagnóstico de abuso de alcohol.
Por otro lado se debe interrogar meticulosamente acerca de la ingesta de drogas hepatotóxicas. Casi todos los medicamentos pueden producir elevación de las transaminasas. Sin embargo las más comunes incluyen drogas tales como AINEs, antibióticos (penicilinas, ciprofloxasina, nitrofurantoina), antimicóticos (ketoconazol y fluconazol), antiepilépticos (fenitoina, carbamazepina), inhibidores de la hidroximetilglutaril-COA reductasa (simvastatina, pravastatina, lovastatina y atorvastatina), y drogas antituberculosas (isoniazida). La forma más fácil de determinar si una medicación es la responsable de la elevación de las transaminasas es suspender el tratamiento: las enzimas deben retornar a los valores normales si esta es la causa.

En relación a las hepatitis crónicas, la vinculada al virus C es muy común en el ámbito de los Estados Unidos. El riesgo de infección por virus C es mayor en pacientes con exposición parenteral al virus, tales como aquellos que han sido transfundidos o usan drogas endovenosas o que han sido tatuados, etc. El test inicial para el diagnóstico de la infección por virus C es la detección serológica de anticuerpos antivirus C por técnica de ELISA, la cual tiene una sensibilidad de alrededor del 97%. Un test positivo en un paciente con factores de riesgo es suficiente para hacer el diagnóstico. El estudio de los pacientes a través de PCR para virus C y la biopsia hepática se deben solicitar solamente cuando se decide un eventual tratamiento del paciente.
Por otro lado, para la infección por virus B los test serológicos para el diagnóstico son el antígeno de superficie para el virus B, el anticuerpo del core y el anticuerpo anti-superficie para virus B. El antígeno de superficie y el anticuerpo anticore indican la presencia de infección. Para determinar si hay replicación viral se deben solicitar el antígeno E, anticuerpo E y DNA para virus B. En pacientes con antígeno E y DNA positivo para virus B, la biopsia hepática y el tratamiento deben ser considerados.
Las hepatitis auto inmunes ocurren principalmente en mujeres en la edad media de la vida. La relación de mujeres a hombres es de 4 a 1. Un test de screening útil es el proteinograma electroforético. Más del 80% de los pacientes con hepatitis auto inmune tienen hipergamaglobulinemia. El hallazgo de inmunoglobulinas policlonales incrementadas 2 veces sobre el nivel normal son sugestivas del diagnóstico. Otros tests adicionales usados comúnmente son los anticuerpos antinucleares, los anticuerpos anti músculo liso y los anticuerpos KLM. Los primeros 2 anticuerpos tienen una sensibilidad del 28% y 40% respectivamente. Sin embargo el tercer test es raramente positivo. La biopsia hepática es esencial para confirmar la sospecha diagnóstica.

La causa más común de alteración en el nivel de aminotranferasas séricas es la esteatosis hepática. Los niveles de transaminasas están incrementados usualmente menos de 4 veces el valor normal y la relación de TGO/TGP es menor de 1 a 1. La ecografía que forma parte de la evaluación de todos estos pacientes es un método muy sensible para la detección de infiltración grasa, aunque es operador dependiente. Las causas que habitualmente están asociadas con hígado graso no alcohólico son la obesidad, las dislipemias, la diabetes y el uso de corticoides o tamoxifeno. El tratamiento es el de la causa subyacente. Sin embarg