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Gastroenterolgía | 01 ENE 01
Evaluación de pacientes asintomáticos con alteraciones en el hepatograma
El hepatograma está incluido habitualmente dentro de los exámenes de rutina realizados en un chequeo clínico. La evaluación de pacientes asintomáticos con alteraciones en el hepatograma es un motivo de consulta relativamente frecuente
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Autor: Dr. Jorge A. Olmos 
INDICE:  1. Generalidades | 2. Bibliografía recomendada:
Generalidades

El hepatograma está incluido habitualmente dentro de los exámenes de rutina realizados en un chequeo clínico. La evaluación de pacientes asintomáticos con alteraciones en el hepatograma es un motivo de consulta relativamente frecuente. La primera etapa en la evaluación de estos pacientes es repetir el hepatograma para confirmar los resultados. Si los resultados son nuevamente anormales, es importante evaluar el grado de elevación de las enzimas. De hecho una elevación menor (hasta 1,5 veces el valor normal) puede no tener importancia clínica.

Los niveles de aminotransferasas son indicadores sensibles de injuria celular hepática. Cuando estas están elevadas, la primera etapa en la evaluación es obtener una historia completa para identificar las causas más comunes que lo pueden producir. Las mismas incluyen: injuria hepática vinculada al alcohol, hepatitis crónicas a virus B, C y autoinmunes, esteatosis hepática, esteatohepatitis no alcohólica, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, déficit de alfa1 antitripsina, ingesta de drogas hepatotóxicas y causas no hepatológicas tales como la enfermedad celíaca.

El diagnóstico de abuso de alcohol puede ser dificultoso ya que muchos pacientes ocultan la información al ser interrogados. Un elemento de diagnóstico importante es la relación de los niveles de aminotransferasa TGO/TGP de al menos 2 a 1. En un reciente reporte se evidenció que más del 90% de los pacientes con enfermedad hepática alcoholica tenían una tasa de TGO/TGP de 2 a 1 y que se incrementaba al 96% cuando la relación era de 3 a 1. Otro elemento que resulta útil en la injuria hepática por alcohol es la d-glutamiltransferasa. El incremento de esta enzima a 2 veces el valor normal acompañada de la antedicha relación de 2 a 1 en las aminotransferasas TGO/TGP sugieren fuertemente el diagnóstico de abuso de alcohol.
Por otro lado se debe interrogar meticulosamente acerca de la ingesta de drogas hepatotóxicas. Casi todos los medicamentos pueden producir elevación de las transaminasas. Sin embargo las más comunes incluyen drogas tales como AINEs, antibióticos (penicilinas, ciprofloxasina, nitrofurantoina), antimicóticos (ketoconazol y fluconazol), antiepilépticos (fenitoina, carbamazepina), inhibidores de la hidroximetilglutaril-COA reductasa (simvastatina, pravastatina, lovastatina y atorvastatina), y drogas antituberculosas (isoniazida). La forma más fácil de determinar si una medicación es la responsable de la elevación de las transaminasas es suspender el tratamiento: las enzimas deben retornar a los valores normales si esta es la causa.

En relación a las hepatitis crónicas, la vinculada al virus C es muy común en el ámbito de los Estados Unidos. El riesgo de infección por virus C es mayor en pacientes con exposición parenteral al virus, tales como aquellos que han sido transfundidos o usan drogas endovenosas o que han sido tatuados, etc. El test inicial para el diagnóstico de la infección por virus C es la detección serológica de anticuerpos antivirus C por técnica de ELISA, la cual tiene una sensibilidad de alrededor del 97%. Un test positivo en un paciente con factores de riesgo es suficiente para hacer el diagnóstico. El estudio de los pacientes a través de PCR para virus C y la biopsia hepática se deben solicitar solamente cuando se decide un eventual tratamiento del paciente.
Por otro lado, para la infección por virus B los test serológicos para el diagnóstico son el antígeno de superficie para el virus B, el anticuerpo del core y el anticuerpo anti-superficie para virus B. El antígeno de superficie y el anticuerpo anticore indican la presencia de infección. Para determinar si hay replicación viral se deben solicitar el antígeno E, anticuerpo E y DNA para virus B. En pacientes con antígeno E y DNA positivo para virus B, la biopsia hepática y el tratamiento deben ser considerados.
Las hepatitis auto inmunes ocurren principalmente en mujeres en la edad media de la vida. La relación de mujeres a hombres es de 4 a 1. Un test de screening útil es el proteinograma electroforético. Más del 80% de los pacientes con hepatitis auto inmune tienen hipergamaglobulinemia. El hallazgo de inmunoglobulinas policlonales incrementadas 2 veces sobre el nivel normal son sugestivas del diagnóstico. Otros tests adicionales usados comúnmente son los anticuerpos antinucleares, los anticuerpos anti músculo liso y los anticuerpos KLM. Los primeros 2 anticuerpos tienen una sensibilidad del 28% y 40% respectivamente. Sin embargo el tercer test es raramente positivo. La biopsia hepática es esencial para confirmar la sospecha diagnóstica.

La causa más común de alteración en el nivel de aminotranferasas séricas es la esteatosis hepática. Los niveles de transaminasas están incrementados usualmente menos de 4 veces el valor normal y la relación de TGO/TGP es menor de 1 a 1. La ecografía que forma parte de la evaluación de todos estos pacientes es un método muy sensible para la detección de infiltración grasa, aunque es operador dependiente. Las causas que habitualmente están asociadas con hígado graso no alcohólico son la obesidad, las dislipemias, la diabetes y el uso de corticoides o tamoxifeno. El tratamiento es el de la causa subyacente. Sin embargo una condición asociada es la esteatohepatitis no alcohólica, la cual tiene una historia natural diferente ya que mientras la anterior tiene un curso benigno, el 10% de estas últimas pueden evolucionar a cirrosis. El diagnóstico de la esteatohepatitis es histológico y por ende incluye la biopsia hepática. La misma debe considerarse en pacientes con hígado graso cuyos niveles de transaminasas no se normalizan o empeoran luego de tratar la causa subyacente y aquellos en los cuales se mantienen persistentemente elevados.

Causas más raras de incremento de transaminasas séricas incluyen la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson y el déficit de alfa1 antitripsina. La hemocromatosis es un desorden genético del metabolismo en el cual hay un disturbio del metabolismo del hierro. El aumento de la sideremia y un valor de saturación de transferrina mayor al 45% es sugestivo de hemocromatosis. La medición de ferritina da una información menos específica ya que es un reactante de fase aguda. Si los test de screening sugieren presencia de sobrecarga de hierro, una biopsia hepática debe ser realizada para evaluar los niveles de hierro y la severidad de daño hepático. La enfermedad de Wilson es un desorden genético de la excreción del cobre. Comienza clínicamente entre las edades de 5 a 25 años pero debe considerarse hasta los 40 años. El test de screening inicial es la medición de ceruloplasmina sérica, cuyos niveles estarán reducidos en el 85% de los pacientes afectados. Por otro lado se debe realizar un fondo de ojo para evidenciar los anillos de Kayser y Fleyscher. Si estos estudios son normales pero el médico todavía mantiene la sospecha en el diagnóstico, el próximo estudio es la evaluación de la excreción de cobre en orina de 24hs. Una excreción de cobre de más de 100mg es sugestiva de enfermedad de Wilson. El diagnóstico es usualmente confirmado por biopsia hepática para medir el nivel de cobre en el tejido. Por último el déficit de alfa1 antitripsina es una causa de enfermedad hepática poco común en adultos. El diagnóstico se hace solicitando el dosaje de esta enzima cuyos niveles deben estar disminuidos.

Existen causas no hepáticas de alteración de transaminasas tales como enfermedades del metabolismo muscular y enfermedades musculares adquiridas tales como la polimiocitis. Sin embargo en un reporte reciente la enfermedad celíaca fue la causa de la elevación de las transaminasas en trece de 140 pacientes asintomáticos. Por lo tanto debe ser una causa no hepática importante a descartar. El diagnóstico se puede llevar a cabo con la determinación de los anticuerpos antigliadina y antiendomisio.

Por otro lado, el hepatograma puede evidenciar elevación de los niveles de la fosfatasa alcalina. Esta enzima tiene 2 orígenes: hepático y óseo, y puede estar aumentado en las mujeres en el primer trimestre del embarazo a causa del influjo de la fosfatasa alcalina de la placenta. La primer etapa en la evaluación de estos pacientes incluye la determinación de la dglutamiltransferasa y la 5`nucleotidasa. Estas últimas 2 enzimas se elevan paralelamente a la fosfatasa alcalina en los desordenes hepáticos pero no en los óseos. En este caso, si la alteración bioquímica se mantiene en el tiempo, el paciente debe ser evaluado por colestasis crónica o enfermedad hepática infiltrativa. Las enfermedades colestáticas o las condiciones que incluyen la obstrucción parcial del ductus biliar son: la cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, ductopenia biliar del adulto y la colectasis inducida por drogas tales como los anabólicos. Las enfermedades infiltrativas incluyen la sarcoidosis, otros tipos de enfermedades granulomatosas y menos a menudo metástasis hepáticas no sospechadas. El test apropiado inicial es la ecografía hepática y la determinación de anticuerpos antimitocondriales, los cuales de estar presentes son altamente sugestivos de cirrosis biliar primaria (CBP). El diagnóstico de CBP se confirma con biopsia hepática. La dilatación de la vía biliar en la ecografía sugiere la presencia de obstrucción del árbol biliar. Este hallazgo es improbable en ausencia de hiperbilirrubilemia. En este caso es necesario realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para identificar la causa de la obstrucción y eventualmente remover el cálculo. Si los exámenes anteriores son normales pero la fosfatasa alcalina permanece elevada más del 50% por encima de lo normal, se sugiere realizar biopsia hepática y CPRE o colangioresonancia.

Por último, el disturbio del hepatograma puede estar dado por el incremento de la dglutamiltransferasa la cual se encuentra en los hepatocitos y en las células epiteliales biliares. Este es un indicador sensible de la presencia o ausencia de enfermedad hepatobiliar, pero la utilidad de este test está limitado por su falta de especificidad. Niveles elevados de esta enzima han sido reportados en una variedad de condiciones clínicas tales como enfermedades pancreáticas, infarto de miocardio, fallo renal, enfermedad pulmonar obstructva crónica, diabetes y alcoholismo. Por último altos niveles de esta enzima son encontrados en pacientes que toman medicaciones tales como fenitoina y barbitúricos.


 

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