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Avances en Gastroenterología | 28 MAY 01
Indicaciones de la Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica (CPRE).
Las aplicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, desde su introducción como procedimiento diagnóstico en 1968 (Mc Cune), se han ampliado gradualmente produciendo importantes progresos en los últimos 20 años.
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Autor: Por el Dr. Carlos Macías Gómez * Fuente: Hospital Italiano de Buenos Aires 
INDICE:  1. Indicaciones | 2. Bibliografía
Indicaciones

La introducción de la esfinterotomía en 1974, la transformó en un procedimiento terapéutico, incluso con posibilidades de llevar a cabo tratamientos definitivos. Estos se incluirían dentro de los denominados "mínimamente invasivos", siendo el tratamiento de la litiasis coledociana  pre o post colecistectomía laparoscópica o laparotómica su indicación principal.

Las indicaciónes de la  CPRE  pueden dividirse en  diagnósticas y terapéuticas.

Desde el punto de vista diagnóstico es una herramienta útil  en el diagnostico diferencial de las ictericias colestásicas, sobre todo en las de tipo obstructivo, cuando los métodos de diagnóstico convencionales (Eco, Tac) son insuficientes para establecer la causa y la naturaleza de la enfermedad. En estos casos, la CPRE informa acerca del nivel de la obstrucción (alta o baja), del grado de la misma (parcial o total), y de la naturaleza del proceso obstructivo (benigno o maligno). La CPRE es también útil en el diagnóstico de las pancreatopatías, sobre todo en las pancreatitis crónica y las complicaciones de la misma (cálculos, pseudoquístes, fístulas, estenosis, cáncer, etc.), así como en las malformaciones anatómicas como el páncreas anular y el páncreas divisum.

Indicaciones Terapéuticas

Las indicaciones terapéuticas son cada vez más amplias en la medida que se progresa en el entrenamiento y se perfeccionan los equipos endoscópicos y los accesorios.

Litiasis Coledociana

La indicación terapéutica clásica es el tratamiento de la litiasis coledociana residual y recidivante ya sea post colecistectomía laparoscópica (cole-lap) o laparotómica. Recientemente con el advenimiento de la cole-lap las indicaciones de la CPRE terapéutica se amplían a los pacientes con diagnóstico o alta sospecha de litiasis coledociana en la etapa pre o intra cole-lap, cuando los equipos quirúrgicos no tienen la experiencia o el equipamiento necesario para resolver la patología en el tiempo  laparoscópico.

Colangitis

La infección bacteriana de la vía biliar, normalmente estéril, puede producir un síndrome clínico de colangitis aguda, especialmente en pacientes con obstrucción biliar causada por cálculos del colédoco. La acumulación de bilis purulenta puede llevar a una creciente hipertensión ductal, que puede a su vez alterar la integridad del epitelio biliar y facilitar el pasaje de bacterias hacia la circulación sistemica. La sepsis resultante es clínicamente observada en aproximadamente el 20% de los pacientes con  colangitis aguda. Aproximadamente el 15 a 30% de los pacientes con colangítis aguda no responden a la terapéutica antibiótica y requieren de un drenaje biliar urgente  para revertir la septicemia frecuentemente fatal de la colangitis supurativa aguda. El drenaje biliar aborta la endotoxemia  de la colangitis aguda, reduciendo significativamente el nivel de endotoxinas tanto biliares como séricas. En la era pre CPRE , el drenaje biliar era sinónimo de descompresión quirúrgica biliar (procedimiento con 30 a 40% de mortalidad). Este pronóstico no ha cambiado sustancialmente a pesar de los avances en la cirugía, anestesiología y cuidados intensivos. Sin embargo, el desarrollo de la esfinteropapilotomía endoscópica y extracción de cálculos o un método de descompresión biliar efectivo no quirúrgico como la colocación de un drenaje nasobiliar o una prótesis, ha reducido significativamente la mortalidad y morbilidad de la colangitis aguda supurativa a aproximadamente el 5 al 10%. Un reciente estudio randomizado comparando el drenaje biliar endoscópico y la cirugía de urgencia demostró inequívocamente que la terapéutica endoscópica es tan efectiva como la quirúrgica pero con menos morbimortalidad (10 vs 32%). En resumen, el tratamiento inicial de la colangítis aguda  consistiría en la administración de terapéutica antibiótica  endovenosa dirigida contra patógenos gram negativos entéricos tales como Escherichia  coli y Klebsiella. Los antibióticos endovenosos y la terapia de soporte alcanzan a dominar el cuadro en dos tercios de los pacientes. Estos pueden ser luego sometidos  a una CPRE electiva para la definición diagnóstica y/o el tratamiento definitivo de la obstrucción biliar. Los pacientes que no respondan a la terapéutica antibiótica apropiada dentro de las 24 a 48 horas, deben ser tratados con un drenaje biliar endoscópico de urgencia, de ser necesario en la unidad de cuidados intensivos.

Pancreatitis Aguda Billar

La coledocolitiasis es la principal causa de pancreatitis aguda  (80%) según cifras publicadas en el Reino Unido, y del 50% aproximadamente en algunos centros de los EE.UU. Más del 20% de las pancreatítis agudas son consideradas idiopáticas. Hay estudios que implican al barro biliar y la microlitiasis en la etiología de la pancreatitis aguda idiopática, lo cual expandiría aún más el espectro de pacientes con de pancreatitis aguda de causa biliar.
El mecanismos fisiopatogénico que lleva a la producción de pancreatitis es la  obstrucción con el consecuente reflujo biliopancreático. Múltiples mecanismos como el daño acinar por radicales libres liberadores del oxígeno y el daño vascular que producen han sido propuestos como iniciadores y potenciadores de la injuria pancreática. A pesar de los avances en los cuidados médicos y quirúrgicos, la morbilidad de la pancreatítis aguda biliar es del 20 al 30%, y la mortalidad es cercana al 10%. Muchos pacientes evolucionan favorablemente, pero en vista de las complicaciones potencialmente severas  los pacientes con pancreatitis aguda grave deben ser cuidadosamente evaluados con un monitoreo intensivo adecuado, medidas de soporte agresivas y la eventual realización de la CPRE de urgencia.
Varias comunicaciones demuestran el beneficio y la seguridad de la CPRE y la esfinterotomía endoscópica en el tratamiento de la pancreatitis biliar. Subsecuentemente cuatro estudios prospectívos randomizados sobre el empleo de la CPRE  de urgencia en la pancreatitis aguda biliar han sido publicados, intentando contestar las siguientes preguntas:
1.- ¿Son la CPRE y esfinterotomía seguras en el curso de una pancreatitis aguda?
2.- ¿La CPRE y esfinterotomía reducen la morbilidad y la mortalidad?
3.- ¿Cuáles pacientes se beneficiarían de esta terapéutica?
El análisis de los resultados de estos estudios demuestran que la realización de la CPRE en pacientes que cursan una pancreatitis leve o moderada tiene similares  complicaciones y mortalidad que en los pacientes sometidos a tratamiento medico conservador, mientras que en los pacientes con pancreatitis aguda severa  el promedio global de complicaciones disminuyó en los cuatro estudios (alcanzando significancia estadistica en dos) en el grupo de pacientes tratados con CPRE de urgencia. Así mismo, tres de estos estudios mostraron una reducción numérica en la mortalidad (significancia estadistica en uno) en los pacientes tratados con  CPRE de urgencia. Estos estudios demuestran que la CPRE de urgencia con eventual esfinteropapilotomía es segura en el contexto de la pancreatitis aguda severa y reduce la morbimortalidad.
La colangitis en pacientes con pancreatítis aguda biliar es inusual pero esta asociada a una elevada tasa de mortalidad.La CPRE y esfinterotomia en este contexto reducen la mortalidad. En resumen, la CPRE de urgencia debe de ser realizada en pacientes con pancreatitis aguda biliar severa (3 o más criterios de Ranson) que no mejoran rápidamente, o en quienes durante su observación tienden a deteriorar su estado clínico. Los pacientes con pancreatítis aguda biliar y colangitis aguda (fiebre e ictericia) tienen indicación de CPRE y esfinterotomía de urgencia.

* Médico de planta del servicio de gastroenterología del Hospital Italiano de Buenos Aires

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Comentarios

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Dr. Rolando Turrado   Hace 11 meses
necesito conocer si en buenos aires existe un centro con experiencia en la canalizacion del conducto de wirsung para realizar la exeresis de un quiste de 2cm
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