Indicaciones de la Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica (CPRE).

La introducción de la esfinterotomía en 1974, la transformó en un procedimiento terapéutico, incluso con posibilidades de llevar a cabo tratamientos definitivos. Estos se incluirían dentro de los denominados "mínimamente invasivos", siendo el tratamiento de la litiasis coledociana  pre o post colecistectomía laparoscópica o laparotómica su indicación principal.

Las indicaciónes de la  CPRE  pueden dividirse en  diagnósticas y terapéuticas.

Desde el punto de vista diagnóstico es una herramienta útil  en el diagnostico diferencial de las ictericias colestásicas, sobre todo en las de tipo obstructivo, cuando los métodos de diagnóstico convencionales (Eco, Tac) son insuficientes para establecer la causa y la naturaleza de la enfermedad. En estos casos, la CPRE informa acerca del nivel de la obstrucción (alta o baja), del grado de la misma (parcial o total), y de la naturaleza del proceso obstructivo (benigno o maligno). La CPRE es también útil en el diagnóstico de las pancreatopatías, sobre todo en las pancreatitis crónica y las complicaciones de la misma (cálculos, pseudoquístes, fístulas, estenosis, cáncer, etc.), así como en las malformaciones anatómicas como el páncreas anular y el páncreas divisum.

Indicaciones Terapéuticas

Las indicaciones terapéuticas son cada vez más amplias en la medida que se progresa en el entrenamiento y se perfeccionan los equipos endoscópicos y los accesorios.

Litiasis Coledociana

La indicación terapéutica clásica es el tratamiento de la litiasis coledociana residual y recidivante ya sea post colecistectomía laparoscópica (cole-lap) o laparotómica. Recientemente con el advenimiento de la cole-lap las indicaciones de la CPRE terapéutica se amplían a los pacientes con diagnóstico o alta sospecha de litiasis coledociana en la etapa pre o intra cole-lap, cuando los equipos quirúrgicos no tienen la experiencia o el equipamiento necesario para resolver la patología en el tiempo  laparoscópico.

Colangitis

La infección bacteriana de la vía biliar, normalmente estéril, puede producir un síndrome clínico de colangitis aguda, especialmente en pacientes con obstrucción biliar causada por cálculos del colédoco. La acumulación de bilis purulenta puede llevar a una creciente hipertensión ductal, que puede a su vez alterar la integridad del epitelio biliar y facilitar el pasaje de bacterias hacia la circulación sistemica. La sepsis resultante es clínicamente observada en aproximadamente el 20% de los pacientes con  colangitis aguda. Aproximadamente el 15 a 30% de los pacientes con colangítis aguda no responden a la terapéutica antibiótica y requieren de un drenaje biliar urgente  para revertir la septicemia frecuentemente fatal de la colangitis supurativa aguda. El drenaje biliar aborta la endotoxemia  de la colangitis aguda, reduciendo significativamente el nivel de endotoxinas tanto biliares como séricas. En la era pre CPRE , el drenaje biliar era sinónimo de descompresión quirúrgica biliar (procedimiento con 30 a 40% de mortalidad). Este pronóstico no ha cambiado sustancialmente a pesar de los avances en la cirugía, anestesiología y cuidados intensivos. Sin embargo, el desarrollo de la esfinteropapilotomía endoscópica y extracción de cálculos o un método de descompresión biliar efectivo no quirúrgico como la colocación de un drenaje nasobiliar o una prótesis, ha reducido significativamente la mortalidad y morbilidad de la colangitis aguda supurativa a aproximadamente el 5 al 10%. Un reciente estudio randomizado comparando el drenaje biliar endoscópico y la cirugía de urgencia demostró inequívocamente que la terapéutica endoscópica es tan efectiva como la quirúrgica pero con menos morbimortalidad (10 vs 32%). En resumen, el tratamiento inicial de la colangítis aguda  consistiría en la administración de terapéutica antibiótica  endovenosa dirigid