Algunos estudios epidemiológicos informaron que la diabetes es un factor de riesgo independiente de insuficiencia cardíaca. En general, el riesgo es del doble, pero el incremento relativo puede ser más alto en las personas jóvenes que en las mayores (y en mujeres más jóvenes en comparación con hombres más jóvenes). En los individuos diabéticos, el riesgo de insuficiencia cardíaca es mayor en aquellos con índice de masa corporal elevado, mal control glucémico, neuropatía, retinopatía y cardiopatía isquémica.

En este número de Circulation, Held y colaboradores comunican que la asociación entre disglucemia e insuficiencia cardíaca va más allá de la diabetes. En un estudio clínico de 31 546 participantes con enfermedad arterial, diabetes con daño de órgano diana o con ambas patologías, seguidos por un promedio de 2.4 años, se encontró que la glucemia en ayunas elevada fue un predictor independiente de internación por insuficiencia cardíaca, aun en los individuos no diabéticos.

Esas observaciones apoyan 2 estudios previos. En uno de ellos, una investigación de 20 810 pacientes no diabéticos, se observó que el mayor nivel de glucosa por la mañana se asoció en forma independiente con un incremento lineal del riesgo de incidencia de insuficiencia cardíaca. En otro estudio de 1 187 hombres de 70 años o más se halló que la glucosa a las 2 horas de la prueba de tolerancia se relacionó en forma independiente con la incidencia de internación por insuficiencia cardíaca. Esos estudios abren varios interrogantes. Ninguno describe el posible papel de los eventos intercurrentes, como los síndromes coronarios agudos, para explicar la internación posterior por insuficiencia cardíaca.

La disglucemia suele asociarse con cardiopatía isquémica difusa e intensiva, lo cual puede llevar a lesión e insuficiencia del miocardio. Otro posible factor de confusión es la prevalencia elevada conocida de disglucemia en los pacientes con insuficiencia cardíaca e incluso con disfunción sistólica asintomática del ventrículo izquierdo. Estos temas crean el interrogante sobre si la disglucemia actúa como marcador de disfunción ventricular previa y no reconocida. Además, la diabetes y la disglucemia se asocian con síntomas peores y menor capacidad funcional en los pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.

Por otro lado, la disglucemia y la insuficiencia cardíaca simplemente pueden tener un origen fisiopatológico en común. Por ejemplo, la hiperactividad simpática se relaciona con la resistencia a la insulina y sin duda es importante en la insuficiencia cardíaca. Asimismo, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los bloqueantes de los receptores de la angiotensina parecen evitar la aparición de insuficiencia cardíaca y posiblemente de diabetes, lo que hace pensar en que el sistema renina-angiotensina desempeña un papel importante en ambas patologías.

Por otro lado, la disglucemia puede estar involucrada directamente en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca, lo cual se opone a la actuación como marcador de disfunción persistente o como promotor de un evento intercurrente que lleva a la lesión miocárdica.

Una cuestión para analizar es que la glucosa puede no ser la culpable. La hiperinsulinemia puede ser importante debido quizá a la producción de hipertrofia. La formación de productos finales glicosilados puede generar cruzamiento transversal del colágeno y reducir la distensibilidad ventricular y vascular. Es lamentable que ninguno de los estudios mencionados describa si los pacientes con insuficiencia cardíaca tenían una fracción de eyección baja o conservada.

La relación entre disglucemia e insuficiencia cardíaca permanece como una asociación sin una base mecanicista clara (la cual puede no ser directa). Aun de mayor importancia práctica, en la actualidad la elección de la estrategia para disminuir la glucemia puede ser conflictiva. Pocos profesionales utilizarían una tiazolidinediona por miedo a precipitar la aparición de insuficiencia cardíaca. La metformina sería suspendida luego de la producción de insuficiencia cardíaca en vista de la precaución actual (posiblemente no justificada).

En esta población, permanece como un interrogante el inicio de la terapia con insulina.

En opinión de los autores, Held y colaboradores han abordado el tema y ponen de manifiesto la importancia del trabajo en conjunto de especialistas cardiovasculares y en diabetes con el objetivo de la mejor comprensión de la relación entre disglucemia e insuficiencia cardíaca.