Tratamento e diagnóstico da acalasia

► Introdução

A acalasia é um distúrbio da mobilidade esofágica caracterizado pela ausência de peristaltismo esofágico e relaxamento prejudicado do esfíncter esofágico inferior (LES). Essas anormalidades são produzidas pela alteração da inervação inibitória do músculo liso esofágico e do LES.¹ A acalasia pode ser autoimune, secundária a infecção viral ou neurodegenerativa.¹

A acalasia secundária ou pseudoacalasia é secundária a um tumor maligno ou a outras causas, como doença de Chagas ou cirurgia bariátrica. A acalasia é diagnosticada pela combinação de esofagografia e manometria esofágica. A doença pode ser tratada com eficácia na maioria dos pacientes por dilatação pneumática, esofagomiotomia de Heller e, mais recentemente, miotomia endoscópica peroral (POEM).²

► Epidemiologia

A epidemiologia da acalasia não é muito estudada. A prevalência na Europa é ao redor de 10 casos por 100.000 habitantes, com uma incidência de um novo caso pode 100.000 habitantes por ano.³ A maior incidência está entre os 30 e 60 anos e não há diferença segundo o sexo.

Embora a incidência seja baixa, a natureza crônica da acalasia afeta a qualidade de vida relacionada à saúde, a produtividade no trabalho e o estado funcional.⁴ De acordo com estudos demográficos longitudinais, a doença não afeta significativamente a expectativa de vida.¹

► Fisiopatologia

Na acalasia, a inervação inibitória do músculo liso esofágico e do LES é afetada.^5-8 Um processo inflamatório produz degeneração das células ganglionares do plexo mioentérico do corpo esofágico e do LES, perdendo assim os neurotransmissores inibitórios óxido nítrico e vasoativo polipeptídeo intestinal. A reação inflamatória está associada à infiltração de células T, levando à destruição lenta das células ganglionares.⁸

A causa subjacente é desconhecida, mas pode ser autoimune, secundária à infecção viral ou neurodegenerativa. Também pode ser uma manifestação da doença de Chagas, causada pela infecção pelo Trypanosoma cruzi e caracterizada pela destruição geral do plexo mioentérico.⁹ Há uma predisposição genética quando a acalasia está associada a síndromes como Aligrove ou Down.^10,11

► Quadro clínico

Deve-se suspeitar de acalasia em pacientes com disfagia com regurgitação que não respondem aos inibidores da bomba de prótons.

A acalasia idiopática pode ocorrer em qualquer idade, desde a infância até a velhice. Seu curso é lento e quando o paciente consulta os sintomas já estão presentes há vários anos.¹

A disfagia é o principal sintoma da acalasia, presente em 98% dos casos¹²; impede o transporte de sólidos e líquidos e vai piorando lentamente com o tempo até se tornar um problema constante.

Disfagia e sitofobia (medo de comer) podem levar à perda de peso, presentes em mais da metade dos pacientes.¹²

A regurgitação de alimentos não digeridos que se acumulam no esôfago dilatado é observada em 78% dos pacientes.¹ Ocorre com maior frequência à noite, pois não há efeito da gravidade em decúbito. A regurgitação pode levar à aspiração que se manifesta como tosse noturna, pneumonia por aspiração e até mesmo abscesso pulmonar.

A dor torácica pode estar presente (cerca de 42% dos pacientes), mas raramente é severa.^5-12 Um desconforto em queimação na área epigástrica pode ser secundário à esofagite de estase, úlceras induzidas por medicamentos ou esofagite por cândida.⁶ Na acalasia não tratada , regurgitação e disfagia podem levar ao diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e à indicação de inibidores da bomba de prótons (IBP) .^5,13 Em geral, a acalasia não tratada não mostra azia verdadeira,⁵ mas pode ser observada após o tratamento com dilatação pneumática, esofagomiotomia de Heller ou POEM.⁵

► Alterações associadas

A exposição ao ácido do esôfago distal foi documentada em 2 a 20% dos pacientes com acalasia não tratada.^13,14 Em pacientes não tratados, os traçados de pH de 24 horas podem mostrar episódios de refluxo ou episódios prolongados de exposição ao ácido com dificuldade em remover o ácido.^15,16

Pacientes com acalasia podem sofrer alterações inflamatórias no esôfago distal por três mecanismos: infecção, estase e lesão cáustica.¹

Acredita-se que os divertículos epifrênicos representem divertículos pulsados, causados ​​pelo aumento da pressão esofágica intraluminal. Eles não são específicos da acalasia. Dois terços dos pacientes com divertículos epifrênicos têm distúrbios manométricos, como espasmo esofágico difuso ou acalasia.⁵

Pacientes com acalasia de longa data podem progredir para um esôfago marcadamente dilatado (megaesôfago). A miotomia pode ser realizada, mas a melhor opção pode ser esofagectomia (aberta, toracoscópica, minimamente invasiva) e interposição do cólon, estômago ou jejuno.¹⁷

► Câncer

Pacientes com acalasia de longa data apresentam risco aumentado de carcinoma de esôfago escamoso (3,5% dos pacientes).² O tempo médio desde o início dos sintomas de acalasia até a detecção do câncer é de 25 anos.^19-21 Foi sugerido que isso ocorre principalmente na acalasia não tratada e é causada por estase esofágica crônica e inflamação.¹⁹ Dilatação esofágica maciça, acalasia de longo prazo e tabagismo são fatores predisponentes.²³

Um estudo de 331 pacientes submetidos à dilatação pneumática observou 28 novos casos de esôfago de Barrett e dois novos casos de adenocarcinoma de Barrett durante um seguimento médio de 8,9 anos.²⁴

Os gastroenterologistas costumam realizar vigilância regular, embora não haja dados para apoiar a endoscopia de rotina, que é deixada ao critério do médico. A Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) não exige vigilância do câncer na acalasia, mas considera o monitoramento “razoável” de 15 anos após o diagnóstico inicial.

► Aclasia secundária

Acalasia secundária é o aparecimento de achados clínicos, radiográficos e manométricos de acalasia causados ​​por uma doença subjacente. A acalasia secundária pode ocorrer com câncer, doença de Chagas e pseudo-obstrução intestinal, bem como após a cirurgia. A acalasia secundária a tumores malignos, também chamados de pseudoacalasia, é responsável por apenas 4% dos pacientes com dados manométricos de acalasia¹, e 75% dos casos são adenocarcinoma da cárdia²⁶.

Essa síndrome também pode ser causada por formas não contíguas de câncer, incluindo linfoma e tumores malignos do pulmão, pâncreas, próstata e fígado. Três características são sugestivas de câncer como causa de acalasia: duração da disfagia <1 ano, perda de peso significativa (> 6,8 kg) e idade> 55 anos.^22-27

O diagnóstico pode não ser aparente na esofagografia e na endoscopia, e a tomografia computadorizada toracoabdominal e a ultrassonografia endoscópica podem ser necessárias. O peristaltismo também pode estar ausente no esôfago médio e distal na esclerodermia, mas é preservado no músculo estriado do terço superior do esôfago, e a pressão do músculo liso do EEI é geralmente baixa.⁷

A acalasia pode ocorrer após a cirurgia.²⁸ A disfagia grave ocorre após a vagotomia cirúrgica em alguns pacientes.²⁹ Também pode haver uma síndrome semelhante à acalasia após uma fundoplicatura excessivamente rígida na junção gastroesofágica (GEJ) .³⁰

► Diagnóstico

A avaliação diagnóstica em pacientes com disfagia geralmente começa com esofagografia para descartar uma lesão anatômica do esôfago, como estenose ou câncer. A acalasia pode ser detectada na maioria dos pacientes pela radiologia,²⁷ onde o esôfago se mostra dilatado e ocasionalmente com excesso de secreções e com alimentos.³²

• Manometria esofágica

É o padrão ouro para o diagnóstico de acalasia. Os dois achados manométricos clássicos no diagnóstico de acalasia são aperistaltismo do corpo esofágico e relaxamento insuficiente do EEI durante a deglutição. As contrações peristálticas geralmente não são vistas no corpo esofágico.^5-32 As contrações esofágicas são geralmente de baixa amplitude e simultâneas em todo o esôfago.³² Em pacientes com acalasia, o relaxamento do EEI está ausente ou incompleto.^5-32 Pressão residual entre o esôfago e o estômago produz obstrução funcional, que por sua vez leva à dilatação e estase do esôfago. A pressão basal do EEI está aumentada em cerca de dois terços dos pacientes.³²

• Radioscopia

Na acalasia inicial, a radioscopia pode detectar a quebra da contração esofágica peristáltica normal em múltiplas contrações terciárias simultâneas do corpo esofágico e falha da onda primária em limpar o esôfago. Classicamente, o peristaltismo está ausente em todo o corpo esofágico.³² O esôfago distal é geralmente reduzido a um estreitamento característico de "bico de pássaro". Isso representa a borda superior do LES que não pode relaxar normalmente. O esôfago não esvazia completamente o bário introduzido. Esses dados devem levar à endoscopia e manometria.

• Videoesofagografia

Estudos sugerem que a videoesofagografia tem boa sensibilidade (58%-95%) em relação à esofagomanometria para detectar dilatação esofágica, estreitamento do GEJ e ausência de peristaltismo.^33-35 As recomendações da American Gastrointestinal Association (AGA) aconselham fortemente a avaliação endoscópica do GEJ e da cárdia de todos os pacientes com acalasia. O exame radiológico também avalia objetivamente o esvaziamento esofágico. Um esofagrama de bário cronometrado ajuda a avaliar a gravidade da acalasia e também a estimar o sucesso do tratamento.^36-39

• Endoscopia

A endoscopia é usada em pacientes com acalasia para descartar outras doenças e diagnosticar complicações. Na acalasia idiopática, a mucosa é normal e há resistência leve a moderada à passagem do endoscópio pelo GEJ. A resistência severa pode sugerir um tumor infiltrante dentro ou ao redor do GEJ.⁴⁰ Saliva, fluido e partículas de alimentos não digeridos podem ser vistos no esôfago e, na ausência de estreitamento da mucosa ou tumor, sugere acalasia.² À medida que a doença progride, a dilatação e a tortuosidade do lúmen tornam o diagnóstico mais óbvio.

• Manometria esofágica de alta resolução

A manometria esofágica de alta resolução (MAR) é um avanço relativamente recente.⁴¹ Ela detecta o encurtamento esofágico, provavelmente devido a contraturas musculares longitudinais. Esse encurtamento pode produzir movimento cefálico da zona de alta pressão (LES), que aparece como relaxamento apropriado do LES na manometria comum, mas não na MAR.^39,41 A sensibilidade desse método é de 97%.³⁵

Além disso, com MAR, o LES mostra um padrão de obstrução ao fluxo do GEJ com aumento da pressão residual integrada> 15 mm Hg em pacientes com acalasia e isso fornece uma medição mais objetiva do que a pressão de relaxamento do LES usado na manometria tradicional.⁴¹ Este valor de pressão residual integrado foi escolhido para maximizar a sensibilidade e especificidade para detectar acalasia.

O MAR também permite a subclassificação da acalasia com base nas características de contratilidade do corpo esofágico. Três tipos de acalasia foram definidos com base nos padrões de pressurização esofágica não peristáltica que acompanham o aumento da pressão residual integrada.^42,43

• Tipo I, com contrações insuficientes e ausência de pressurização esofágica com a deglutição.

• Tipo II, com pressurização panesofágica com deglutição

• Tipo III, com contrações espásticas ou prematuras

Vários estudos mostram que a acalasia do tipo II, que é a mais comum, parece ter a resposta terapêutica mais favorável, e o tipo III, a menos favorável.^2-43

De acordo com as recomendações da AGA, "os testes de mobilidade esofágica, a esofagogastroduodenoscopia (EGD) e o esofagograma baritado têm funções diagnósticas complementares". EGD é essencial para descartar pseudoacalasia; os outros dois estudos têm funções confirmatórias.

► Tratamento

Os tratamentos mais eficazes são dilatação por balão pneumático e miotomia cirúrgica

O tratamento com relaxantes musculares é ineficaz na acalasia. Outras opções terapêuticas mais duráveis ​​são enfraquecimento ou ablação do LES, que pode ser endoscópica (toxina botulínica, dilatação por balão), cirúrgica (laparoscópica, toracoscópica, miotomia) e, mais recentemente, cirurgia endoscópica transluminal através de orifícios naturais (NOTES) e POEM. Os tratamentos mais eficazes são a dilatação por balão e a miotomia cirúrgica. O POEM é realizado endoscopicamente e, portanto, representa um refinamento da miotomia cirúrgica.

• Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico da acalasia é feito principalmente com nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio. Esses medicamentos reduzem a pressão do LES e aliviam a disfagia, com pouco ou nenhum efeito no relaxamento do LES ou na peristalse esofágica.^5-45 Tanto a forma sublingual quanto a oral têm efeitos colaterais proibitivos, incluindo dor de cabeça e tontura.⁴⁴ Os bloqueadores dos canais de cálcio têm efeito máximo 20- 45 minutos após a ingestão, com uma duração de efeito de 30 - 120 minutos. O efeito máximo dos nitratos é de três a 27 minutos após sua ingestão, com uma duração de efeito de 30 a 90 minutos.

Um estudo observacional relatou que a maioria dos pacientes tratados com nifedipina apresentou melhora dos sintomas que persistiram no acompanhamento de um ano.⁴⁵ Outros medicamentos, como loperamida, cimetrópio e sildenafil, diminuem a pressão do EEI, mas não aliviam a disfagia em pacientes com acalasia.^46-48

• Injeção endoscópica da toxina botulínica (ITBE)

A toxina botulínica (botox) é um potente inibidor da liberação de acetilcolina e sua injeção no LES deve mitigar a estimulação colinérgica e diminuir a pressão do LES. Em uma série de validação inicial, 31 pacientes com acalasia receberam injeções de botox. ITBE foi eficaz (diminuiu a pontuação de Eckardt para 3 ou menos) em 70% dos pacientes em 18 meses, embora 40% necessitassem de mais de uma injeção.⁴⁹ A literatura médica não é uniforme com relação à dose (25-100 U), técnica e programação.

Um estudo prospectivo randomizado de 118 pacientes que receberam uma das três doses (50, 100, 200 unidades) e um dos dois planos de botox (uma injeção ou reinjeção em 30 dias), indicou que 68% dos pacientes que receberam duas doses de 100 U cada um com um intervalo de um mês ainda teve uma resposta em dois anos.⁵⁰ Uma meta-análise de nove estudos de caso-controle e coorte prospectivos indicou uma resposta de 79% em um mês com uma diminuição no mesmo em três, seis e 12 meses (70%, 53%, 41%, respectivamente).⁵¹ Pacientes mais velhos e aqueles com acalasia vigorosa tiveram uma melhor resposta ao tratamento.⁵² A facilidade de administração do ITB e os poucos efeitos adversos tornam este tratamento atraente, mas devido a duração limitada de sua eficácia, o tratamento é mais empregado para pacientes frágeis e idosos.

• Dilatação pneumática

A dilatação pneumática é um procedimento fluoroscópico realizado com um balão cheio de ar de alto calibre para romper as fibras musculares do LES e é um tratamento estabelecido e bem validado para a acalasia. Antes do advento do MHL e do ITBE, a dilatação pneumática foi a primeira intervenção realizada para evitar a cirurgia aberta para acalasia. Quinze estudos retrospectivos com mais de 2.000 pacientes e seguimento médio de até cinco anos mostraram resposta sintomática em 71% dos pacientes, com 3% das perfurações.⁵⁵ Atualmente, a maioria das dilatações é realizada com o balão dilatador Rigiflex.

A técnica é barata e eficaz, embora sua durabilidade seja uma preocupação. Em uma extensa revisão de 20 estudos com 2.497 pacientes no total, as estimativas das articulações após uma única dilatação mostraram 60%, 59%, 55% e 25% dos pacientes em remissão sintomática em um, dois, três e cinco anos, respectivamente.⁵⁶ Em quatro estudos nos quais os pacientes tiveram duas ou mais dilatações na sessão inicial, 92%, 84%, 78% e 64% estavam em remissão nesses momentos.

A taxa de perfuração foi de 4% neste grupo e 2% nos pacientes do grupo de dilatação única. Vários estudos avaliaram o efeito de dilatações repetidas, com um balão maior a cada duas a três semanas até que a remissão fosse alcançada ou até que a pressão de repouso do EEI fosse <15 mm. A taxa de remissão inicial foi de 91%, com taxas de remissão de 5 e 10 anos de 97% e 93%, enquanto foi de 67% e 50%, respectivamente, quando uma única dilatação foi realizada.⁵⁷

As complicações dessa técnica são raras. A perfuração ocorre em cerca de 2% dos procedimentos e está associada à primeira dilatação, com dificuldade de manter o balão na posição correta e com balão maior que 30 mm.^67,68

• Miotomía de Heller

Ernest Heller realizou a primeira miotomia cirúrgica para acalasia com sucesso em 1913.⁶⁹ Em suas diversas modalidades, a miotomia cirúrgica é uma excelente opção e, até a criação do POEM, o padrão ouro por sua confiabilidade e durabilidade. Atualmente, é realizada por laparoscopia (MHL) e recentemente foi dada ênfase à extensão da miotomia 2-3 cm no estômago proximal para reduzir ainda mais a pressão do LES (idealmente <10 mm Hg) e a tendência à disfagia.⁷⁰ Aumento da miotomia estendida o risco de DRGE e o consenso atual é adicionar uma fundoplicatura parcial para reduzir esse risco.⁷¹