Pregabalina e Duloxetina no tratamento da dor crônica

Em muitos casos a monoterapia não é suficiente para o controle da dor. Assim, a combinação de medicamentos com farmacocinética e farmacodinâmica sinérgicas pode otimizar a analgesia e beneficiar a qualidade de vida dos doentes. Este é o princípio do tramento multimodal, abordar múltiplos mecanismos da dor parar melhorar a analgesia associado à redução dos efeitos adversos dos medicamentos através do uso de doses mais baixas de cada um deles. ^1,2,3

O diagnóstico preciso do padrão da dor é essencial para se obter bom resultado terapêutico, visto que o fármaco deve ser específico para cada tipo de dor. A identificação do componente neuropático depende de anamnese e exame físico minuciosos. Além disso, o screening da dor neuropática pode ser realizado através de questionários, como o DN-4 (FIGURA 1). ^1,4

Figura 1. DN-4 é um questionário para screening de dor neuropática. Quatro ou mais pontos positivos são sugestivos de dor neuropática com sensibilidade de 83% e especificidade de 90%. ⁴

Publicado em 2016, o capítulo de lombociatalgia do consenso brasileiro de dor neuropática¹ descreveu um fluxograma de tratamento baseado nas recomendações do grupo de dor neuropática da International Association for the Study of Pain (IASP)⁵ e no fluxograma ilustrado pela figura 2: ⁶

1ª etapa: começar o tratamento com um ou mais fármacos de primeira linha:

• Antidepressivos duais (duloxetina ou venlafaxina) ou tricíclicos (amitriptilina ou notriptilina ou imipramina);
• Anticonvulsivantes gabapentinóides (pregabalina ou gabapentina).

2ª etapa:

• Alívio parcial da dor: acrescentar outro fármaco de primeira linha. Exemplo: Duloxetina + Pregabalina;
• Alívio da dor inadequado: trocar por outro fármaco de primeira linha. Exemplo: Nortriptilina -> Duloxetina.

3ª etapa:

• Falha dos fármacos de primeira linha isolados ou em combinação: considerar associar os fármacos de segunda linha (opioides, tramadol). Exemplo: Amitriptilina + Pregabalina + Tramadol;
• Falha de todas as etapas: encaminhar para o especialista em dor.

Figura 2. Fluxograma recomendado para o tratamento da dor neuropática. ADT: Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina ou nortriptilina ou imipramina); IRSN: Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (duloxetina ou venlafaxina). ⁶

Atualmente há evidências que suportam o uso da duloxetina e pregabalina para patologias que cursam com dor neuropática (neuropatia diabética dolorosa, neuralgia pós-herpética, dor neuropática central, entre outras). ^5,7 Contudo, a escolha do fármaco mais adequado para cada caso ainda é uma situação complexa. ¹

De acordo com Bouhassira et al. (2014), nos casos de neuropatia diabética dolorosa em que a analgesia foi insuficiente após tratamento de 8 semanas com 60 mg/dia de duloxetina deve-se adicionar 300 mg/dia de pregabalina ou maximizar a dose de duloxetina para até 120 mg/dia. Para os não respondedores iniciais de pregabalina 300 mg/dia o aumento da dose de pregabalina para até 60 mg/dia ou tratamento combinado com 60 mg/dia de duloxetina podem ser as opções clínicas razoáveis. ⁸

Apesar dos estudos e guidelines já publicados sobre dor neuropática, a minoria das prescrições é de medicamentos indicados pelos consensos, e a grande maioria não tem indicação, exemplos: benzodiazepínicos, corticoides, entre outros. ⁹