Colangiografía fluorescente por infrarrojo cercano

Las lesiones de la vía biliar constituyen la preocupación principal de los cirujanos generales que realizan colecistectomías [1-3]. Las variaciones anatómicas en el árbol biliar extrahepático, combinadas con cambios inflamatorios e inexperiencia del cirujano para reconocer la anatomía, están entre las razones más comúnmente inculpadas para esa complicación potencialmente fatal [4,5]. Hasta finales de la década de 1980, la incidencia de la lesión de la vía biliar (LVB) durante la colecistectomía abierta era estimada aproximadamente en un 0,1% [6].

La introducción en 1989 de las colecistectomías laparoscópicas brindó varias ventajas para los pacientes. No obstante, la incidencia de la LVB se incrementó en 4 veces [7,8]. La falta de sensación táctil y la percepción visual errónea con el nuevo instrumental optoelectrónico, fueron los factores más comúnmente identificados como responsables por ese aumento inaceptable en la incidencia de la LVB [5,9,10].

Además, la realización laparoscópicamente de la colangiografía intraoperatoria desafía las habilidades de los cirujanos, consume más tiempo, y requiere una curva de aprendizaje para interpretar las imágenes [11].

A pesar de los esfuerzos para desarrollar técnicas laparoscópicas seguras para la colecistectomía y la colangiografía, y de la mayor conciencia del cirujano, casi 30 años después de la introducción de las colecistectomías laparoscópicas, la incidencia de la LVB se mantiene inaceptablemente alta [12-15].

En los últimos años, la colangiografía fluorescente de infrarrojo cercano (CFIC) sin incisión, ha estado mostrando consistentemente un aumento en la visualización e identificación de las estructuras biliares extrahepáticas [6,16-25]. La CFIC consiste en la administración intravenosa preoperatoria del colorante fluorescente, el verde de indocianina (VIC), y la visualización intraoperatoria de los conductos biliares extrahepáticos con un sistema de imágenes de fluorescencia [6].

Sin embargo, aunque no hay duda de que el método es factible y preciso [24,26] para establecer la CFIC como un estándar de atención o incluso una recomendación, se debe determinar el impacto real de la técnica durante la colecistectomía laparoscópica para diferentes patologías.

Utilizando la CFIC en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, Ishizawa y col. [9], delinearon el conducto cístico en todos los 52 pacientes, mientras que la unión entre el conducto cístico y el conducto hepático común fue visible antes de la disección del triángulo de Calot en 50 pacientes.

Mientras tanto, en 15 pacientes, Schols y col. [27] hallaron que el conducto biliar común (CBC) y el conducto cístico (CC) fueron identificables significativamente más temprano que con el modo convencional de la cámara. Ninguno de esos estudios fue controlado.

Los autores del presente trabajo reportan un ensayo prospectivo, multicéntrico, randomizado que, estiman, es el primero de su clase. Su objetivo general fue evaluar si el uso de la CFIC aumenta la tasa de detección de las estructuras biliares extrahepáticas en relación con la luz blanca sola.

> Diseño del ensayo y reclutamiento de pacientes

Se diseñó un ensayo clínico randomizado multicéntrico, simple ciego, y controlado, con 8 centros participantes: 3 en los Estados Unidos, 2 en Alemania, y 1 en Italia, en Argentina y en Japón. En los sujetos asignados aleatoriamente al grupo control, la colecistectomía laparoscópica fue realizada utilizando imágenes con luz blanca de xenón (ILB) solamente.

En el grupo de intervención, se emplearon en la colecistectomía laparoscópica tanto la ILB como las imágenes infrarrojo cercano (IIC) con el VIC administrado intravenosamente. Antes de la recolección de datos, el protocolo fue aprobado por los comités de revisión institucional de todos los centros participantes, y todos los sujetos brindaron un consentimiento informado, en cumplimiento con la actualización de la Declaración de Helsinki del año 2013..

Los pacientes potencialmente elegibles fueron identificados a través de evaluaciones basales clínicas y de laboratorio. Los criterios de inclusión fueron: edad ≥ 18 años, habla y alfabetización en el idioma nativo hablado en cada centro participante, habilidad para entender y seguir los procedimientos de estudio, y haber brindado un consentimiento informado.

Los criterios de exclusión fueron: alergia conocida a los iodados, antecedentes conocidos de pancreatitis, colangitis, LVB previa, coagulopatía, enfermedad hepática preexistente, embarazo o lactancia, o estar en edad reproductiva con embarazo posible o no descartado.

Los pacientes con colangitis fueron excluidos porque en ellos inicialmente efectúan una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada para descomprimir el árbol biliar, difiriendo la colecistectomía, y porque usualmente se logra una mala tinción con el VIC, debido al estrechamiento del segmento distal de los conductos hepáticos [28]. Los pacientes con una coagulopatía fueron excluidos debido al riesgo de una extravasación del VIC en tejidos extraños.

Se efectuó una randomización uno a uno en cada centro participante, utilizando secuencias generadas al azar por una computadora. Dada la naturaleza quirúrgica de la intervención, sólo los pacientes fueron cegados en relación con el grupo de estudio. Los datos del estudio fueron recolectados y manejados utilizando la herramienta REDCap (Reseach Electronic Data Capture) alojada en la Cleveland Clinic Florida.

> Medición de resultados

Los objetivos específicos del estudio fueron:

1) Comparar la tasa de detección para 7 estructuras biliares específicas con la CFIC más ILB versus la ILB sola, tanto antes como después de la disección.

2) Identificar los factores que podrían influenciar la detección; 3) identificar los niveles de satisfacción y preferencias de los cirujanos con los 2 abordajes.

Por lo tanto, el objetivo final primario es la tasa de detección (TD) de la estructura, definida como el número total de pacientes en los que una estructura biliar particular es detectada, tanto antes como después de la disección, en cada rama del estudio (ILB o IIC), dividido por el número total de pacientes en esa rama.

Se midió la TD para las siguientes 7 estructuras: CC, conducto hepático derecho (CHD), conducto hepático común (CHC), CBC, unión del cístico con el CBC (UCCBC), unión del cístico con la vesícula (UCV), y conductos accesorios (CA),

> Grupos de comparación

Los 2 grupos de tratamiento recibieron una colecistectomía laparoscópica usando: 1) ILB solamente, o 2) ILB más CFIC. La ILB fue seleccionada como la condición de control porque es la práctica endoscópica estándar.

> Grupo control (ILB sola)

Para los pacientes en el grupo ILB, si el cirujano elegía proceder a una colecistectomía después de insertar el endoscopio en la cavidad abdominal y completar otros procedimientos quirúrgicos estándar (por ej., liberación de adherencias), registraba el momento preciso cuando el triángulo de Calot era visualizado por primera vez.

Después de disecar la grasa circundante, elevar la vesícula para permitir la visualización de las estructuras subyacentes, y retraer la bolsa de Hartmann para visualizar el triángulo de Calot, pero antes de la resección de la vesícula, el cirujano determinó qué estructuras biliares extrahepáticas eran específicamente identificables con la ILB.

Una evaluación similar se efectuó después de la disección, usando nuevamente sólo ILB. Las anomalías anatómicas del sistema biliar fueron documentadas. Inmediatamente antes de clipar, se registró el tiempo operatorio total hasta ese momento (tiempo hasta clipado).

> Grupo de intervención (ILB y CFIC)

A los pacientes randomizados para la rama experimental se les suministró intravenosamente 0,05 mg/kg de VIC, al menos 45 minutos antes de la cirugía. El tiempo de la administración del VIC y cualquier reacción adversa fueron registrados.

El procedimiento quirúrgico fue como el ya descrito para la ILB sola, hasta el punto en donde la bolsa de Hartmann era retraída para visualizar el triángulo de Calot, justo antes de la disección. En ese momento y después de la disección, el cirujano utilizó la CFIC para determinar qué estructuras biliares extrahepáticas eran identificables. Eso implicó alternar la fuente de luz entre el modo estándar (ILB) y el VIC (CFIC).

Téngase en cuenta que, durante las cirugías, el árbol biliar fue disecado sólo hasta la extensión requerida para la resección vesicular. Aparte de usar CFIC en 1 de los 2 grupos de tratamiento, la atención del paciente no fue alterada de ninguna manera de la práctica quirúrgica estándar. Las variables adicionales de interés fueron la extensión del tejido adiposo en el campo quirúrgico, nivel de inflamación, y la presencia de adherencias, todos calificados visualmente por el cirujano actuante en el momento de la cirugía.

> Equipamiento

Se utilizó para todos los procedimientos un sistema de imágenes Image S con tecnología OPALI para la imagen IIC/VIC (Karl Storz SE & Co KG, Tuttlingen, Alemania).

Durante las colecistectomías laparoscópicas se utilizó la exposición alternativa entre la luz blanca de xenón (modo estándar) y la luz de IIC (modo VIC) para identificar las estructuras biliares antes, durante, y después de la disección.

El sistema de imagen fluorescente consistió de: una fuente de luz de xenón (D-Light P) que puede emitir tanto luz de infrarrojo cercano (> 780 nm) como luz blanca; un telescopio transmisor de infrarrojo cercano; y un cabezal de cámara de imagen de fluorescencia de 3 chips Full HD, capaz de capturar imágenes tanto de luz blanca como de infrarrojo cercano. Un pedal permitió la rápida conversión entre luz fluorescente y blanca.

> Tinte fluorescente verde de indocianina (VIC)

El VIC es un fluoróforo que responde a la  irradiación de infrarrojo cercano, absorbiendo luz desde 790 a 805 nm y re-emitiéndola con una longitud de onda de excitación de 835 nm. Administrado intravenosamente, el VIC se une a las proteínas plasmáticas y queda confinado al espacio intravascular.

Entonces es metabolizado exclusivamente por el hígado y excretado por el sistema biliar 15 a 20 minutos después de la administración. Esas propiedades combinadas con la ausencia de alguna fluorescencia biológica nativa dentro de esas longitudes de onda, convierten al VIC en un agente ideal para la adquisición de imágenes del tracto biliar de alta calidad.

> Seguimiento de los pacientes

Los datos de los pacientes fueron recolectados al momento del enrolamiento, durante la cirugía, inmediatamente después de la cirugía, y 7 a 10 días postoperatoriamente. Antes de dejar la sala de operaciones, todos los cirujanos participantes completaron un formulario intraoperatorio de informe de caso, para todos los sujetos en ambos grupos.

Durante el examen final de seguimiento estándar, los cirujanos completaron un formulario postoperatorio prediseñado de informe de caso, y – si el procedimiento resultó en una LVB – un formulario auxiliar de lesión del conducto biliar.

> Análisis estadístico

Antes de la recolección de datos, asumiendo una tasa basal de detección de estructuras del 20%, se estimó un tamaño de muestra de aproximadamente 300 sujetos, necesario para detectar un aumento absoluto del 10% (del 20% al 30%) en las tasas de visualización de las estructuras biliares extrahepáticas, con un 95% de confianza y un poder estadístico del 80%.

Además de comparar las TD de las estructuras entre las 2 ramas del estudio, se realizó un análisis exploratorio para identificar potenciales modificadores del efecto, como edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), enfermedad hepática, coledocolitiasis, estatus de la cirugía (electiva/urgencia/emergencia), cantidad de grasa cubriendo la arteria cística, grado de inflamación, presencia de adherencias o tejido cicatrizal, y nivel de experiencia del cirujano (residente/asistente).

Las variables continuas fueron comparadas usando la prueba t de Student no apareada o la rank-sums de Wilcoxon, mientras que las variables categóricas fueron comparadas con las pruebas de c² de Pearson o la exacta de Fisher.

Los modelos de regresión logística múltiple fueron testeados para identificar los predictores de visualización para cada estructura biliar extrahepática, tanto antes como después de la disección.

Además del grupo del paciente, se seleccionaron las siguientes variables como variables independientes, basado en la experiencia personal, bibliografía previa, y completitud de los datos: sexo del paciente, edad e IMC; experiencia del cirujano; y nivel de inflamación.

Las odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) de 95% fueron calculadas para estimar la probabilidad de detección de estructuras con o sin luz de infrarrojo cercano. Los relativamente pocos casos con pérdida de valores fueron omitidos del análisis de las variables correspondientes.

> Sujetos