Predictores de shock cardiogénico en cirugía cardíaca

El shock cardiogénico postcardiotomía (SCPC) sigue siendo una complicación compleja y desafiante después de la cirugía cardíaca, afectando anualmente hasta el 6% de los casos [1,2]. La lesión miocárdica resultante de la isquemia-reperfusión y de la manipulación cardíaca directa, combinada con la respuesta inflamatoria sistémica del bypass cardiopulmonar, puede resultar en un gasto cardíaco persistentemente bajo.

La perfusión coronaria deteriorada puede conducir a una espiral descendente de empeoramiento de la función miocárdica y un eventual daño al órgano final por una inadecuada perfusión tisular y el uso de agentes vasoactivos [1].

Varios estudios retrospectivos han identificado a la disfunción ventricular izquierda preoperatoria, la necesidad de nuevas esternotomías, y los casos urgentes/emergentes, como predictores recurrentes del SCPC en varias poblaciones [3-6].

Asimismo, importantes avances en la tecnología del soporte circulatorio mecánico durante los últimos 20 años, han expandido grandemente las opciones terapéuticas para esos pacientes [7-9]. A pesar de esos avances, sin embargo, el SCPC aún acarrea una mortalidad intrahospitalaria estimada del 50% al 80%, y aumenta sustancialmente el costo de la atención por la necesidad de intervenciones con recursos intensivos y prolongando las estadías hospitalarias [1,2,8].

La colocación profiláctica de un balón intraaórtico de contrapulsación (BICP) previo a la cirugía cardíaca, es una estrategia para mejorar los resultados en pacientes con riesgo alto. La contrapulsación aórtica aumenta las presiones diastólicas y mejora el flujo sanguíneo coronario, mientras disminuye la postcarga del ventrículo izquierdo y la demanda de oxígeno miocárdico. Adicionalmente, los BICP ofrecen varias ventajas debido a su amplia disponibilidad, implementación simple y tasa bajas de complicaciones asociadas [2,10].

Sin embargo, la colocación profiláctica de BICP previo a la cirugía cardíaca ha tenido resultados mixtos. Meta-análisis recientes han mostrado disminución en la mortalidad y en la duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI), en pacientes de alto riesgo con BICP profiláctico sometidos a cirugía con bomba [11,12]. Pero, el impacto del uso de BICP permanece mal definido.

En particular, dado el potencial de disminución en la isquemia de miocardio antes de la cirugía, el BICP puede influenciar la progresión al SCPC. La caracterización de los pacientes de cirugía cardíaca que requieren terapia con BICP y la comprensión de los posibles resultados son fundamentales para mejorar la utilización específica de esa terapia.

Por lo tanto, el presente estudio fue realizado para examinar las características y resultados de los pacientes que reciben terapia con BICP previo a la cirugía cardíaca. Además, se buscó comparar la incidencia y predictores del SCPC en pacientes apoyados con BICP, y compararlos con aquellos sin soporte con BICP. Al caracterizar aún más la progresión al SCPC, se buscó identificar el posible papel protector del apoyo con el BICP.

Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de California en Los Ángeles. Fue una revisión retrospectiva de la base de datos institucional, mantenida prospectivamente, de la Society of Thoracic Surgeons, en pacientes adultos sometidos a cirugía cardíaca, desde el 1 de enero de 2008 hasta el 31 de julio de 2015.

Todos los pacientes adultos (edad ≥ 18 años) que fueron sometidos a cirugía cardíaca en la institución durante el período en estudio fueron considerados.

Las variables operatorias consultadas incluyeron: sexo, edad, raza, altura, peso, diabetes, dislipidemia, diálisis, hipertensión, presencia de endocarditis, enfermedad pulmonar crónica, inmunosupresión, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, arritmias, intervenciones cardíacas previas y medicación preoperatoria.

Las variables operatorias incluyeron: tipo de procedimiento, estado urgente/emergente, duración del bypass cardiopulmonar, duración del pinzamiento aórtico cruzado, uso de paro circulatorio y uso de BICP.

Postoperatoriamente, se consultó sobre la incidencia de shock, duración de la ventilación mecánica, estadía en la UCI, duración de la estadía hospitalaria y mortalidad dentro de los 30 días. Todas las variables fueron definidas de acuerdo con lo especificado en Adult Cardiac Database Specifications (versión 2.81; Society of Thoracic Surgeons. Chicago, IL).

> Medición de los resultados

En los casos reportados de shock postoperatorio, se revisaron los registros médicos electrónicos de los pacientes para verificar la etiología como cardiogénica y excluir otras causas. La ocurrencia confirmada de un shock cardiogénico postoperatorio fue la medida de resultado primaria de este estudio. Los resultados secundarios incluyeron: duración de la ventilación mecánica, duración de la estadía en la UCI y en el hospital, así como la mortalidad dentro de los 30 días.

> Análisis estadístico

Las características perioperatorias fueron expresadas como media ± desvío estándar para las variables continuas, o frecuencia y porcentaje de población para las variables categóricas. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos: aquellos que recibieron preoperatoriamente un BICP (grupo BICP) y aquellos que no (grupo control).

Dentro del grupo BICP los pacientes fueron estratificados además de acuerdo con la indicación para la colocación del BICP: shock cardiogénico preoperatorio vs colocación profiláctica para mejorar la perfusión antes de la cirugía. Para la comparación entre los grupos se usó la prueba rank de Kruskal-Wallis para las variables continuas y la de c² o la de Fisher para las variables categóricas.

Después del análisis inicial, se usó el emparejamiento por puntaje de propensión para emparejar a todos los pacientes en el grupo de BICP profiláctico con los del grupo control.

El emparejamiento de efectuó con una proporción 1:1 mediante el procedimiento de coincidencia con el vecino más cercano sin reemplazo, basado en las siguientes variables: edad, sexo, diabetes, hipertensión, diálisis, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva, cirugía cardíaca previa, intervención coronaria percutánea (ICP) previa, infarto de miocardio previo, y procedimiento.

Las variables fueron elegidas entre las disponibles preoperatoriamente y los componentes pertinentes |del Society of Thoracic Surgeons´ Adult Cardicac Surgery Risk Model, que sigue siendo hasta la actualidad uno de los sistemas de puntaje de riesgo más robustos en cirugía cardíaca [13].

Después del emparejamiento, se realizó una regresión logística univariada para identificar las asociaciones significativas entre las características perioperatorias y el shock cardiogénico postoperatorio entre ambas cohortes emparejadas.

Las variables continuas, tales como la edad y el índice de masa corporal, fueron agrupadas en categorías basadas en el juicio clínico, para los propósitos de modelación. Las variables significativas fueron ingresadas en un modelo de regresión logística multivariado, con eliminación por pasos hacia atrás (criterio de eliminación: P > 0,20).

El emparejamiento de los pacientes se efectuó usando la función de efectos del tratamiento en el programa Stata 14 (StataCorp LP, College station, TX). Todos los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa SPSS 19 (IBM, Armonk, NY).

Un total de 4.741 pacientes fue sometido a cirugía cardíaca en la institución de los autores durante el período en estudio. De ellos, 192 pacientes (4,0%) fueron apoyados con BICP antes de la cirugía: 54 por shock cardiogénico preoperatorio (BICP-shock) y 138 por profilaxis (BICP-profilaxis).

Se completaron los datos para todas las variables analizadas con la excepción del tiempo de bypass cardiopulmonar (faltante N = 55; 1,2%), peso (faltante N = 279; 5,9%) y altura (faltante N = 369; 7,8%).

Los pacientes que recibieron soporte con BICP fueron más probablemente hombres y tenían una prevalencia mayor de diabetes, cirugía cardíaca previa, ICP (definida como cualquier ICP previa a la cirugía cardíaca, con o sin colocación de stent), infarto de miocardio, arritmias y anticoagulación preoperatoria (todos con P < 0,01). Además, ambas cohortes con BICP tuvieron una mayor probabilidad de tener un estado urgente/emergente y una tasa mayor de cirugía de revascularización coronaria (CRC) (P < 0,001 para todos).

Los grupos de BICP-profilaxis y BICP-shock fueron similares en gran medida, con varias diferencias notables, incluyendo la incidencia de diálisis preoperatoria (3% vs 15%; P = 0,005), arritmias (23% vs 52%; P = 0,001) y β-bloqueantes (60% vs 37%; P = 0,15). Globalmente, el uso perioperatorio del BICP se asoció con duraciones mayores de la ventilación mecánica y de la estadía hospitalaria, con un aumento en la mortalidad a 30 días (P < 0,001, para todos).

Después de la exclusión de los pacientes BICP-shock, todos los pacientes BICP-profilaxis fueron emparejados exitosamente 1:1 con 138 pacientes del grupo control para los análisis siguientes. Todas las características emparejadas fueron similares entre las cohortes (P > 0,20, para todas).

El SCPC estuvo presente en 16 pacientes (11,6%) en la cohorte de control emparejada y en 10 (7,2%) en la cohorte de BICP-profilaxis (P = 0,216). En el análisis univariado de la cohorte de control, algunas variables como el índice de masa corporal, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, infarto de miocardio previo e insuficiencia cardiaca congestiva, se asociaron con el SCPC.

En el análisis multivariable, el índice de masa corporal, enfermedad vascular periférica, e infarto de miocardio previo, estuvieron todos asociados significativamente con el SCPC, mientras que la inhibición preoperatoria de la enzima conversora de la angiotensina y la CRC tuvieron un efecto protector.

El análisis univariado del grupo BICP reveló asociación de las siguientes variables con el SCPC: mujeres, enfermedad vascular periférica, cirugía cardíaca previa, ICP preoperatoria, infarto de miocardio previo y arritmia preoperatoria (P < 0,20 para todos).

Cuando se estratificó por el tipo de arritmia, se observó que las arritmias ventriculares y auriculares tenían asociaciones más fuertes que las auriculares (odds ratio [OR]: 6,38 [1,27-32,0] vs 5,46 [1,11-27,0]. Comparada con otras operaciones, la CRC se asoció con una menor probabilidad de SCPC (OR: 0,33 [0,09-1,22]; P = 0,098).

Después de la eliminación paso a paso, sólo el sexo femenino, la ICP previa y la arritmia preoperatoria, siguieron siendo predictores significativos (P = 0,015; 0,021 y 0,022; respectivamente).