Temblor esencial

El temblor esencial es uno de los trastornos del movimiento más comunes y afecta aproximadamente al 1% de la población mundial. La incidencia aumenta con el avance de la edad. La mayoría de los estudios poblacionales no muestran diferencia de prevalencia entre hombres y mujeres. La edad de inicio puede ser tan temprana como la infancia y tiene una distribución bimodal, con picos en la segunda y sexta décadas de la vida.

El término "esencial" implica que el temblor es de etiología desconocida

La historia natural del temblor esencial se caracteriza por una lenta progresión de la intensidad del temblor a medida que pasan los años, con mayor tasa de condiciones coexistentes físicas y cognitivas entre los pacientes en los que el inicio fue a una edad más avanzada (≥65 años).

El término "esencial" implica que el temblor es de etiología desconocida. Sin embargo, el término suele aplicarse de manera más amplia, incluso en los casos en que hay evidencia de otras características clínicas, como la distonía, o se observan temblores aislados, como el de la cabeza o la voz.

Recientemente, un grupo de trabajo de la International Parkinson and Movement Disorder propuso una nueva definición para el temblor esencial, describiéndolo como un síndrome de temblor aislado de ambos miembros superiores, con una duración de al menos 3 años, con o sin temblor en otros lugares, como la cabeza, la laringe (temblor de la voz) o de los miembros inferiores.

En este contexto, "aislado" significa que el temblor es el único signo anormal, en contraste con el temblor "combinado", en el que están presentes otros signos, además del temblor. Otro síndrome, el  "temblor esencial plus", incluye signos neurológicos adicionales "leves", tan leves que tienen un significado clínico incierto (por ej., alteración de la marcha en tándem, postura distónica alterada o memoria deteriorada), lo cual no es suficiente para hacer otro diagnóstico alternativo.

Definir el temblor esencial como un síndrome y no como una sola enfermedad, al mismo tiempo que se estrecha su alcance fenotípico para aumentar su homogeneidad, significa que hay múltiples causas posibles que pueden facilitar una mejor comprensión de la patogénesis.

A menudo, el temblor esencial es familiar, con un patrón autosómico dominante. En algunas familias se han hallado mutaciones y en otras no, y tampoco en pacientes que se ajustan a la definición actual de temblor esencial. Los estudios de asociación genómica han demostrado que hay varios polimorfismos de un solo nucleótido que se asocian al temblor esencial, pero el único que ha sido bien replicado está relacionado con el gen que codifica LINGO1, una proteína que parece inhibir la diferenciación celular durante el desarrollo, así como la regeneración axonal y la plasticidad sináptica.

Si hay características fisiopatológicas definidas del temblor esencial son controvertidas. Sin embargo, varias líneas de evidencia apuntan a una disfunción del cerebelo.

La espectroscopia por resonancia magnética ha revelado una disminución de los niveles de N-acetilaspartasa en el cerebelo, un hallazgo que indica la pérdida o disfunción neuronal. Algunos estudios de anatomía patológica han demostrado la pérdida de células de Purkinje en el cerebelo; junto con este hallazgo, también han hallado mayor número de los llamados torpedos, que se cree son axones de las células de Purkinje hinchados, y la pérdida de arborización dendrítica de las células de Purkinje.

En el cerebelo de personas con temblor esencial también se han observado mayores niveles de LINGO1 y disfunción del ácido γ-aminobutírico (GABA). Por otra parte, las pruebas clínicas cuantitativas de la marcha y el movimiento de las extremidades demostraron una incoordinación leve similar a la observada en los pacientes con ataxia.

La fisiopatología del temblor esencial casi con certeza implica la actividad rítmica en el asa córtico-ponto-cerebelo-talámico-cortical, aunque el origen de la oscilación se desconoce.

El metabolismo del cerebelo en reposo es elevado, aumenta con la extensión del brazo y disminuye con la administración de etanol (que suprime el temblor). Los estallidos celulares en la zona de recepción cerebelosa del tálamo (núcleo ventral intermedio) se correlacionan fuertemente con el temblor mismo.

> Evaluación

El examen neurológico debe evaluar la distribución del temblor y en qué condiciones se activa

Los antecedentes y la semiología neurológica permiten una caracterización fenotípica del temblor. La historia clínica debe incluir información sobre edad de inicio, antecedentes familiares, evolución y cualquier exposición a medicamentos que inducen temblores (por ej., valproato, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, agentes simpaticomiméticos o litio) y toxinas (por ej., mercurio, plomo o manganeso).

El examen neurológico debe evaluar la distribución del temblor y en qué condiciones se activa (es decir, si aparece durante el reposo, una postura [definida como la extensión isométrica de una parte del cuerpo contra la gravedad (por ej., una extremidad, o un movimiento dirigido a un objetivo); incluye una estimación visual del rango de frecuencia del temblor (bajo [<4 Hz], medio, [4 a 8 Hz], o alto [> 8 Hz]), y también se debe evaluar cualquier signo que sugiera enfermedad sistémica u otra enfermedad neurológica.

Las escalas de calificación son útiles para evaluar la gravedad y el efecto del temblor en las actividades de la vida diaria, como la Essential Tremor Rating Assessment Scale (TETRAS), y la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud dependiente de la presencia del temblor.

De acuerdo con la clasificación de la Internacional Parkinson and Movement Disorder Society, si los estudios revelan la etiología del temblor esencial, el diagnóstico es "temblor esencial" debido a….[causa]." Deben considerarse otras condiciones que causan temblor.

Los diagnósticos diferenciales de los síndromes de temblor aislado sin otros signos neurológicos incluyen el temblor fisiológico exacerbado, los temblores focales aislados (p. ej., temblor aislado cefálico, de la voz o el paladar) y temblores ortostáticos.

Los síndromes de temblor con signos neurológicos adicionales prominentes son los temblores distónicos, temblores combinados con parkinsonismo, síndromes de temblor intencional, temblor de Holmes (descanso, postura e intención combinados con temblor de baja frecuencia debido a lesiones en el tracto de salida del cerebelo) y la miorritmia.

Una historia médica y un examen neurológico integral a menudo son suficientes para hacer un diagnóstico. A menudo, si la presentación clínica sugiere otros diagnósticos relevantes, no se solicitan pruebas de laboratorio auxiliares.

En particular, la enfermedad de Parkinson temprana con predominio de temblor de acción y poco o nada de temblor de reposo o bradicinesia puede ser distinguida de manera confiable del temblor esencial mediante la tomografía computarizada de emisión fotónica simple, usando como trazador el 123I-ioflupano, que da una medida de la densidad presináptica del transportador de dopamina estriatal.

Por otra lado, se puede hacer un seguimiento para determinar si surgen signos de parkinsonismo más definitivos. Deben realizarse pruebas de laboratorio de rutina más definitivas para descartar alteraciones metabólicas u hormonales que puedan causar una exacerbación del temblor fisiológico, que puede parecer un temblor leve.

Para distinguir el temblor esencial de la mioclonía cortical rítmica funcional (temblor cortical) y el temblor fisiológico exacerbado pueden ser de utilidad las pruebas electrofisiológicas adicionales, destinadas a evaluar las características de la activación muscular, el ritmo y la frecuencia; ellas son la electromiografía superficial y la acelerometría. Sin embargo, estas pruebas no se realizan de rutina en la práctica, y su disponibilidad está limitada a los centros especializados.