Terapia de oxígeno de alto flujo en lactantes con bronquiolitis

Introducción

La bronquiolitis, una virosis aguda de las vías respiratorias inferiores, es la razón más común en todo el mundo para la internación no selectiva en los lactantes. En los Estados Unidos, la bronquiolitis es responsable de $ 1.7 mil millones en costos de hospitalización anualmente.^1,2

En Australia y Nueva Zelanda, se ha producido un incremento en la internación la unidad de cuidados intensivos (UCI) por bronquiolitis, basado en un aumento poblacional, asociado con un aumento en costos hospitalarios.³

Numerosos estudios han investigado el papel de las terapias médicas en lactantes con bronquiolitis; pero ninguna de estas intervenciones ha demostrado eficacia.⁵

La bronquiolitis, una virosis aguda de las vías respiratorias inferiores, es la razón más común en todo el mundo para la internación no selectiva en los lactantes

Las pautas de la Academia Estadounidense de Pediatría recomiendan solo una terapia de apoyo que incluya oxigenoterapia para la hipoxemia, el soporte respiratorio y el mantenimiento de la hidratación.^{5, 6}

La asistencia respiratoria como se proporciona en la sala de urgencias se ha limitado a suministrar oxígeno a través de una cánula nasal según normas, a una velocidad de hasta 2 litros de oxígeno al 100% por minuto, para tratar la hipoxemia.⁷

El sello distintivo de la bronquiolitis grave es la inflamación de la vía aérea pequeña lo que resulta en hipoxemia, hipercapnia y aumento del trabajo respiratorio, todos los cuales responden a la provisión de presión positiva.

Sin embargo, el soporte respiratorio con presión positiva continua en las vías respiratorias, intubación y ventilación mecánica ^8-10 se ha restringido tradicionalmente al entorno de cuidados intensivos.

La terapia de oxígeno de alto flujo a través de una cánula nasal ha surgido como un nuevo método para proporcionar soporte respiratorio para enfermedades respiratorias en neonatos, lactantes, niños, y adults.^11-13

El aire calentado y humidificado que se mezcla con oxígeno y se administra a través de una cánula nasal proporciona un grado de presión positiva en la vía aérea,^14,15,16 la oxigenación mejorada y las tasas reducidas de intubación se asocian con la oxigenoterapia de alto flujo.^17,18

Los autores realizaron un ensayo aleatorizado multicéntrico para realizar un tratamiento precoz con terapia de alto flujo en los lactantes con bronquiolitis e hipoxemia en los departamentos de urgencias y salas pediátricas generales que darían como resultado un menor número de bebés que reciben tratamiento que llevaría a una intensificación o escalada de la atención.

> Diseño de prueba y supervisión

Participaron en el ensayo los departamentos de emergencia y las unidades pediátricas generales de internación en 17 hospitales terciarios y regionales en Australia y Nueva Zelanda. El comité de ética de investigación humana en cada sitio aprobó el estudio.

El protocolo ha sido publicado previamente. El estudio fue supervisado por un comité directivo con un investigador principal en cada sitio. Los autores avalan la precisión e integridad de los datos para la prueba del protocolo. Los primeros borradores del manuscrito fueron escritos por los primeros y últimos autores con el aporte de todos.

El ensayo se publicó en diciembre de 2016, después del análisis de los datos de todos los pacientes reclutados. El equipo de alto flujo y los consumibles para los sitios de prueba fueron donados por Fisher y Paykel Healthcare, que no se involucraron en el diseño y la conducta del ensayo, el análisis de los datos, o en la preparación del manuscrito o la decisión de enviarlo para su publicación.

> Pacientes

Los lactantes menores de 12 meses fueron elegibles para su inclusión en un departamento de emergencia o unidad de internación si tenían signos clínicos de bronquiolitis y necesidad de oxigenoterapia suplementaria para mantener el nivel de saturación de oxígeno en el rango de 92 a 98% (o 94 a 98% en los 11 hospitales con umbrales de saturación más altos para la intervención en hipoxemia, en alineación con su práctica institucional).

La bronquiolitis en un lactante se definió de acuerdo con los criterios de la Academia Americana de Pediatría ²⁰ de infección del tracto respiratorio con síntomas de una infección viral del tracto respiratorio.⁵

Se excluyeron los lactantes críticamente enfermos que tenían necesidad inmediata de asistencia respiratoria y admisión en la UCI; fractura de base del cráneo, obstrucción de la vía aérea superior o malformación cráneo facial; y lactantes que estaban recibiendo oxigenoterapia en casa.

El consentimiento informado por escrito fue dado por los padres o tutores con el uso de un proceso inmediato (prospectivo) o diferido (retrospectivo). En el momento del estudio, la terapia de alto flujo se consideraba una práctica estándar en los centros de prueba; por lo tanto, el comité de ética permitió el proceso de consentimiento diferido.

> Aleatorización

Se utilizó una secuencia de aleatorización generada por computadora con un tamaño de bloque de 10, y los lactantes fueron estratificados de acuerdo a los centros participantes.

Se abrieron sobres secuencialmente numerados, sellados y opacos que contenían la asignación de tratamiento (en una proporción 1: 1) cuando se cumplieron los criterios de elegibilidad. El enmascaramiento del tratamiento asignado no era posible, dadas las diferencias visualmente obvias entre las dos intervenciones.

> Intervenciones del estudio

Los recién nacidos en el grupo de alto flujo recibieron oxígeno de alto flujo calentado y humidificado a una velocidad de 2 litros por kilo de peso corporal por minuto, aportado por el sistema Optiflow con el uso de una cánula Optiflow Junior-apropiada para la edad y el Airvo 2 sistema de alto flujo (Fisher y Paykel Healthcare).

La fracción de oxígeno inspirado (FiO₂) para el uso de alto flujo se ajustó para obtener niveles de saturación de oxígeno en el intervalo del 92 al 98% (o 94 a 98% para los 11 hospitales con umbrales de saturación más alta). El destete de la FiO₂ a nivel de aire ambiental (0.21) se permitió en cualquier momento para proporcionar el porcentaje de oxígeno más bajo posible para mantener un nivel de saturación de oxígeno de al menos 92% (o = 94% en los 11 hospitales especificados).

La oxigenoterapia de alto flujo se detuvo después de 4 horas de recibir  FiO₂ de 0,21 mientras que los niveles de oxígeno se mantuvieron en el rango esperado.

Los lactantes del grupo de terapia standard recibieron oxígeno suplementario por cánula nasal hasta un máximo de 2 litros por minuto, para mantener un nivel de saturación de oxígeno en el intervalo del 92 al 98% (o 94 a 98%, dependiendo de las prácticas institucionales).

Al menos 92% (o = 94%) Se permitió el destete de oxígeno suplementario en cualquier momento para proporcionar el nivel de oxígeno más bajo posible administrado para mantener un nivel de saturación de oxígeno de al menos 92%(o = 94%).

Se recomendó la alimentación enteral, según las preferencias del médico. Se permitió la ingesta oral de alimentos (líquidos o sólidos), especialmente durante el destete del tratamiento.

El resultado primario fue una falla en el tratamiento que dio lugar a una intensificación en la atención durante esa internación en el hospital. En el punto de atención, los médicos tratantes determinaron la presencia de fracaso del tratamiento si se cumplían al menos tres de cuatro criterios clínicos y los médicos decidían una intensificación en la atención.

Los criterios fueron los siguientes: la frecuencia cardíaca se mantuvo sin cambios o aumentó en cualquier cantidad desde la admisión (por el contrario, una disminución de > 5 latidos por minuto o en el rango normal indica éxito del tratamiento); la frecuencia respiratoria permaneció sin cambios o aumentó en cualquier cantidad desde el ingreso (por el contrario, una disminución de > 5 respiraciones por minuto o dentro del rango normal indicó éxito en el tratamiento); el requerimiento de oxígeno en el grupo de alto flujo excedió un FiO₂ de al menos 0.4 para mantener un nivel de saturación de oxígeno de al menos 92% (o =94%, dependiendo de la institución) o el requerimiento de oxígeno suplementario en la terapia estándar el grupo excedió 2 litros por minuto para mantener un nivel de saturación de oxígeno de al menos 92% (o =94%); y la herramienta interna de advertencia temprana del hospital desencadenó una revisión médica y una intensificación en la atención.

Se permitió a los médicos intensificar el tratamiento si estaban preocupados por otras razones clínicas que no se capturaron en los cuatro criterios clínicos.

Todos los hospitales participantes utilizaron una herramienta de alerta temprana para desencadenar la intensificación de la atención, con 11 de los 17 centros que utilizan un sistema de puntuación idéntico y 6 que utilizaron sistemas comparables.

Las herramientas de alerta temprana se basaron en múltiples variables fisiológicas y clínicas que exigían la revisión médica y la intensificación de la atención cuando se incumplían los límites. La intensificación del tratamiento o el nivel de atención se definieron como un aumento en el soporte respiratorio o la transferencia a una UCI.

Para los lactantes en el grupo de terapia estándar que recibieron intensificación de la atención, se sugirió cambiar a Para a la terapia de alto flujo en el entorno hospitalario a discreción del médico.

Los resultados secundarios pre especificados incluyeron la proporción de recién nacidos que fueron transferidos a una UCI, que incluyó la admisión a una UCI en el lugar o la transferencia a una UCI en un hospital terciario; la duración de la estadía en el hospital; la duración de la estadía en la UCI; la duración de la terapia de oxígeno; tasas de intubación; y eventos adversos.

Se registraron los datos con respecto al tratamiento que no se especificó como parte del ensayo, al igual que los datos con respecto a los medicamentos. Los nueve centros que no tenían UCI en el lugar tuvieron que transportar a los bebés que requerían cuidados intensivos a un hospital que brindaba estos servicios pediátricos.

Un evento adverso grave se definió como cualquier evento que haya sido fatal, potencialmente mortal, transitoriamente o permanentemente incapacitante o que haya resultado en una estadía prolongada en el hospital.

Suponiendo una tasa inicial de fracaso de tratamiento del 10% en el grupo de terapia estándar y una tasa un 50% menor (5%) en el grupo de alto flujo, se calcula que 582 lactantes por grupo proporcionarían la prueba con un 90% de potencia a error de tipo I de 0.05 para mostrar una tasa de fracaso de tratamiento significativamente menor con la terapia de alto flujo que con la terapia estándar.

Suponiendo una tasa de extracción o pérdida durante el seguimiento de aproximadamente 10 a 20%, se calculó un tamaño de muestra global de 1400.

Los resultados primarios y secundarios se analizaron sobre la base del grupo de tratamiento asignado. Los datos se analizaron primero para todos los lactantes que recibieron intensificación de la atención.

Luego, los datos se analizaron de nuevo para todos los lactantes que recibieron intensificación de la atención y para los que la revisión de la historia secundaria confirmó independientemente que se habían cumplido al menos tres de los cuatro criterios clínicos para el fracaso del tratamiento. Se utilizaron estadísticas descriptivas para informar las características iniciales de la cohorte de prueba total, de acuerdo con el grupo de tratamiento.

La medida de resultado primario para la investigación de la intensificación de la atención debido al fracaso del tratamiento se analizó con el uso de una prueba de chi-cuadrado y se informó como el riesgo relativo y la diferencia de riesgo con intervalos de confianza del 95% y valores de P.

La medida de resultado continua de la duración de la estadía hospitalaria fue aproximadamente de distribución normal; por lo tanto, se usó la prueba t de Student de muestras independientes. Los análisis de resultados secundarios se basaron en el chi-cuadrado, prueba de proporciones y en pruebas t de Student de muestras independientes para medidas continuas.

Los subgrupos pre especificados incluyeron lactantes con antecedentes de prematurez (< a 37 semanas de gestación), lactantes con un ingreso hospitalario previo por enfermedad respiratoria, bebés con algún defecto cardíaco congénito, lactantes menores de 3 meses de edad y aquellos menores de 6 meses de edad (con corrección para la edad gestacional), y los lactantes que se presentan a los hospitales con una UCI en el sitio y los que no tienen una UCI en el sitio.