Enfoque sistemático del paciente con insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca (IC) no es una sola enfermedad, sino un síndrome heterogéneo que es la manifestación de diversas patologías cardíacas y no cardíacas. Se la observa por lo general en personas de 65 años o mayores y tiene altas tasas de morbimortalidad. La mortalidad y la tasa de reingreso de los pacientes hospitalizados por IC con reducción de la fracción de eyección (ICFEr) son de hasta el 15% y el 30%, respectivamente, a 60–90 días pos alta.

Estos valores no cambiaron en la última década a pesar de los nuevos tratamientos y modalidades de monitoreo. La hospitalización y las rehospitalizaciones son fuertes factores pronósticos de evolución negativa, como por ejemplo la mortalidad en los pacientes con IC. En este contexto, la creación e implementación de mejores algoritmos para evaluar y tratar a los pacientes con IC durante su hospitalización sigue siendo una necesidad no cubierta.

En este artículo los autores proponen y brindan fundamentos para el empleo del siguiente enfoque sistemático durante las tres fases de la hospitalización (evaluación inicial, hospitalización y pos alta):

(1) adoptar un marco reglamentado para evaluar y tratar la IC descompensada aguda,

(2) tratar más allá de la congestión clínica,

(3) ampliar el uso de tratamientos subempleados que mejoran los resultados,

(4) identificar y tratar las enfermedades simultáneas no cardíacas y

(5) hacer hincapié en la importancia de las visitas de seguimiento después del alta. El propósito es utilizar herramientas y estrategias para mejorar los resultados posteriores al alta y disminuir las tasas de rehospitalización.

El enfoque terapéutico para la IC descompensada aguda (ICDA) en pacientes hospitalizados no cambió significativamente en las últimas décadas. El algoritmo terapéutico actual para la ICDA se centra en tratar los signos y síntomas de congestión con diuréticos y vasodilatadores. Además, hay otros numerosos factores a tener en cuenta durante las tres diferentes fases de la hospitalización.

Durante la fase inicial en el servicio de urgencias es razonable emplear un modelo de evaluación de seis ejes descrito por Gheorghiade et al. que determina si la IC es nueva o crónica, su gravedad, los factores precipitantes, la frecuencia y el ritmo cardíacos, la presión arterial y las enfermedades concomitantes. Esto puede orientar el triage y la iniciación de los tratamientos inmediatos necesarios que se efectuarán en el servicio de urgencias antes de la hospitalización.

Una vez hospitalizados los pacientes, los autores proponen una evaluación más exhaustiva con un nuevo modelo de ocho ejes que se muestra en la figura. Una vez hospitalizado el paciente, además de tratar la congestión, hay ocho entidades importantes, cardíacas y no cardíacas que contribuyen a la aparición y el empeoramiento de la ICFEr:

(1) enfermedad coronaria,

(2) hipertensión,

(3) miocardiopatía,

(4) enfermedad pericárdica,

(5) alteraciones eléctricas,

(6) valvulopatía,

(7) incumplimiento terapéutico,

(8) coexistencia de otras enfermedades (nefropatía, ferropenia, enfermedad pulmonar, diabetes).

Estas entidades son igualmente importantes en el tratamiento de las  exacerbaciones de la ICFEr, como se indica en la figura. La determinación de la fracción de eyección (FE) es esencial durante la segunda fase de la hospitalización a fin de orientar la evaluación y los tratamientos, siendo ampliamente aceptadas las tres clases siguientes (1) ICFEr = 40%, (2) FE intermedia del 41 - 49%, (3) ICFEr = 50%.

Figura. Algoritmo del enfoque terapéutico de la insuficiencia cardíaca.

ICFEc: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada; ICFEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; FE: fracción de eyección; ERC: enfermedad renal crónica; PMB: panel metabólico básico; PA: presión arterial; TC: tomografía computada; PFR: pruebas de función respiratoria; VNIPP: ventilación no invasiva de presión positiva; iECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; TAPD: tratamiento antiplaquetario dual; AVIBE: análisis de vector de impedancia bioeléctrico; BRA: bloqueantes de receptores de angiotensina; ARM: antagonista de los receptores mineralocorticoides; DI: desfibrilador implantable; ECG: electrocardiograma; MCS: muerte cardíaca súbita; IRM: imagen de resonancia magnética. Elaborado sobre el contenido del artículo de Njoroge et al.

Es necesario evaluar todos los posibles componentes para crear planes terapéuticos personalizados con múltiples blancos terapéuticos que puedan revertir la disfunción cardíaca

Una evaluación cardiovascular completa se puede lograr con otras modalidades de estudios por imágenes, entre ellas la ecocardiografía para determinar la función sistólica y diastólica y las valvulopatías, la resonancia magnética cardíaca para evaluar si hay enfermedad pericárdica (para los que no tienen un desfibrilador cardioversor implantable o un marcapasos permanente), tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT por las siglas del inglés) para evaluar si hay miocardio viable y la ecografía de estrés con dobutamina para determinar la reserva contráctil.

En pacientes con ICFEr y miocardio disfuncional, pero viable, un sólido conjunto de evidencias avala la posibilidad de mejorar la función sistólica con la optimización del tratamiento orientado por las guías. Esto se demostró, por ejemplo en el estudio CHRISTMAS, donde los pacientes con ICFEr y miocardio viable determinado por SPECT aumentaron la FE cuando se los trataba con carvedilol. Hay asimismo relación entre el grado de viabilidad miocárdica y el porcentaje de mejoría en la FE.

Cada paciente con IC tiene grados variables de los trastornos mencionados, que contribuyen a su proceso patológico específico. Es necesario evaluar todos los posibles componentes para crear planes terapéuticos personalizados con múltiples blancos terapéuticos que puedan revertir la disfunción cardíaca.

La congestión en la IC abarca los signos y síntomas conocidos de IC: disnea, ortopnea, rales y edema periférico. Mucho menos reconocida es la congestión hemodinámica, definida como el aumento de la presión diastólica del ventrículo izquierdo a pesar de evidencia mínima o ausente de IC clínica. El desarrollo de la congestión clínica y hemodinámica abarca un espectro de distinta gravedad; a medida que la congestión hemodinámica continúa progresando, los síntomas de congestión clínica comienzan a aparecer hasta varias semanas después.

Varios pacientes en este continuum refieren disnea, pero no tienen signos sistémicos. En un estudio de 50 pacientes, estos signos estuvieron ausentes en el 42% de los pacientes con congestión con aumento demostrado de la presión capilar pulmonar (PCP).

Muchos pacientes son dados de alta con mejoría de los síntomas, pero con alta presión de llenado del ventrículo izquierdo, ortopnea provocada y escasa capacidad de ejercicio. A continuación se mencionan otras herramientas y técnicas para aumentar la sensibilidad de la evaluación de la congestión persistente.

La fisiopatología detrás del desarrollo y el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca es multifacética y, como tal se la debe evaluar más minuciosamente

> Escalas de medición de la disnea y la ortopnea
La disnea y la ortopnea son síntomas iniciales frecuentes que actúan como marcador subjetivo de la congestión en el paciente con ICDA.

En el hospital, la disnea evaluada por el médico y la referida por el paciente no se asociaron independientemente con la calidad de vida posterior al alta, la supervivencia o las rehospitalizaciones. Aunque el alivio de la disnea continúa siendo un objetivo terapéutico para los pacientes hospitalizados con ICFEr, esta medición quizás no sea un sustituto fiable para los resultados a largo plazo con el enfoque actual de evaluación.

La escala de Likert y el puntaje análogo visual son herramientas que reducen al mínimo la subjetividad cuando evalúan el grado de ortopnea o disnea. El empleo conjunto de ambas escalas aumenta la sensibilidad de la evaluación  al medir múltiples aspectos específicos de la disnea. Estas herramientas objetivas comparan la congestión desde el ingreso hasta el alta para asegurar la mejoría

> Signos vitales ortostáticos
En personas con función cardíaca y volumen intravascular normales, la respuesta refleja a los cambios de posición desde la sedestación a la bipedestación incluye la disminución leve de la presión arterial y el aumento de la frecuencia cardíaca. En pacientes descompensados con congestión intravascular, estos cambios de posición pueden tener efectos paradójicos.

Los sarcómeros en los pacientes con IC congestiva inicialmente se estiran por demás, pero después se encogen dentro de límites ideales con disminución del retorno venoso y precarga resultante disminuida, mejorando la contractilidad.

Por lo tanto, la ortostasis puede producir aumento del gasto cardíaco y mejora de la presión arterial, que podrían indicar congestión intravascular que exige más diuresis. Esta herramienta es de utilidad limitada entre pacientes con miocardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica o fibrilación auricular.

> Maniobra de Valsalva
En la persona con volumen intravascular normal, la respuesta a la maniobra de Valsalva sostenida es multifásica. Inmediatamente después de iniciar la maniobra, el aumento de la presión intratorácica causa un breve pico de la presión arterial, seguido por disminución del retorno venoso y aumento de la resistencia vascular sistémica, lo que provoca caída de la presión arterial por debajo de lo habitual.

Cuando el esfuerzo cesa, la disminución de la presión intratorácica causa otra caída tensional seguida por aumento del retorno venoso y disminución de la resistencia vascular (y por lo tanto, disminución de la poscarga) lo que permite el aumento rebote de la presión.

A la inversa, en los pacientes con congestión, el cese del esfuerzo produce el aumento persistente de la presión arterial debido al aumento de la presión diastólica del ventrículo izquierdo y el aumento persistente de las presiones centrales.

Esta maniobra tiene gran relación con las presiones de llenado ventricular medidas de manera invasiva y demuestra su utilidad para monitorear el estado del volumen intravascular.

La prueba de caminata de seis minutos es una herramienta sencilla para provocar síntomas de congestión que quizás no se hallen en reposo. Es estudio ESCAPE halló que esta prueba era uno de los factores pronósticos más fiables de mortalidad tras la hospitalización por empeoramiento de la IC junto con las mediciones de PCP. La prueba de caminata de seis minutos se puede emplear antes del alta y para el monitoreo continuado durante la tercera fase del seguimiento ambulatorio.

> Medición del péptido natriurético
La comparación entre los valores en sangre del NT-proBNP (por las siglas del inglés) al ingreso y antes del alta puede asegurar la correcta trayectoria terapéutica. El NT-proBNP es escindido del BNP, tiene más estabilidad in vivo, y mayor sensibilidad y especificidad que los valores circulantes de BNP. Se halló que los pacientes con NTproBNP persistentemente alto antes del alta tienen riesgo significativamente mayor de rehospitalización o muerte.

El monitoreo serial de los valores de NT-proBNP no es tan útil en el paciente hospitalizado debido a la demora en los cambios de los valores en relación con la progresión de la congestión intravascular. Sin embargo, la reducción de los valores de NT-proBNP en por lo menos el 30% desde el ingreso se asocia con mejores resultados posteriores al alta.

El monitoreo hemodinámico no invasor se puede emplear a través de las tres fases de la hospitalización por IC. La compresibilidad o la distensión de la vena cava inferior se puede evaluar fácilmente para distinguir entre la congestión sistémica y la  redistribución de los líquidos.

Goonewardena et al. determinaron que la ecografía de Ia cava inferior a la cabecera del paciente identificaba a los pacientes con ICDA que serían rehospitalizados por empeoramientos de la IC basados sobre venas cavas inferiores pletóricas con índices menores de colapsibilidad.

El empleo de la impedancia bioeléctrica transtorácica como marcador de la acumulación de líquido aún está ganando terreno, pero se demostró que es fiable para medir el gasto cardíaco y el índice cardíaco cuando se la comparó con los métodos invasivos.

A pesar del conjunto importante de datos que apoyan las recomendaciones de diversas instituciones, como el American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA) y la European Society of Cardiology (ESC) para la ICFEr, persisten vacíos significativos en la provisión de tratamientos recomendados a pacientes con indicaciones para ellos.