Preservación glandular | 11 MAR 18

Mapeo de la glándula paratiroides

Demostrar la factibilidad del mapeo de la glándula paratiroides con autofluorescencia cercana al infrarrojo, y a evaluar si puede ayudar a los cirujanos a identificar las localizaciones de las glándulas paratiroides antes de su identificación a simple vista.
Autor/a: Kim SW, Lee HS, Ahn YC, Park CW, Jeon SW, Kim CH y colaboradores  J Am Coll Surg 2018; 226(2): 160-164
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

El hipoparatiroidismo es la mayor complicación post tiroidectomía, que puede llevar a una discapacidad de por vida. Aunque cirujanos experimentados pueden identificar la glándula paratiroides sin dificultad, cirujanos con menos experiencia pueden tener problemas para distinguir claramente la glándula paratiroides de los tejidos circundantes, debido a su pequeño tamaño y color, que es similar al del tejido fibroadiposo adyacente a la glándula tiroides. Por lo tanto, la hipocalcemia temporal o permanente puede ser causada por una resección o desvascularización inadvertidas de la glándula paratiroides, antes de su identificación por el cirujano, durante una tiroidectomía.

La identificación de la glándula paratiroides durante una tiroidectomía depende de la inspección visual del cirujano [1]. Las técnicas por imágenes con azul de metileno [2] y verde de indocianina (VIC) [3] han sido introducidas para permitir a los cirujanos detectar fácilmente la glándula paratiroides, independientemente de su experiencia quirúrgica.

No obstante, la inyección del colorante fluorescente puede llevar a graves complicaciones [4]. En 2014, McWade y col. [5], reportaron una técnica para visualizar la glándula paratiroides usando autofluorescencia cercana al infrarrojo (CIR) sin un colorante exógeno. Sin embargo, las imágenes de la glándula paratiroides únicamente con autofluorescencia no mostraron orientación quirúrgica en relación con los órganos circundantes (esto es, glándula tiroides o tráquea) y el tejido fibroadiposo paratraqueal.

Estudios recientes han empleado dispositivos comerciales de imágenes CIR, tales como el Fluobeam, o un sistema endoscópico modificado CIR/VIC de Karl Storz [6-8], para ver la glándula paratiroides, además de las estructuras circundantes expuestas durante la tiroidectomía. Estos estudios se centraron en presentar imágenes autofluorescentes de las  glándulas paratiroides expuestas por el cirujano, después de la disección de tejidos fibroadiposos cubriendo o rodeando a las mismas.

Asimismo, Ladurner y col. [8], sugirieron que el sistema no debería ser usado como una herramienta de detección de las glándulas paratiroides cuando las mismas no eran expuestas por el cirujano, porque el tejido fibroadiposo impedía la autofluorescencia.

El objetivo final de la imagen intraoperatoria de la glándula paratiroides debería ser no sólo detectar la glándula sino también preservar su función después de la cirugía tiroidea. Por lo tanto, la identificación de la glándula paratiroides antes de la disección de los tejidos paratraqueales y de la exposición de la misma, puede minimizar su manipulación, prevenir la lesión inadvertida a sus vasos asociados y, potencialmente, reducir la incidencia de hipocalcemia post tiroidectomía [4].

Los autores de este trabajo, basados en un estudio previo usando una cámara réflex digital de lente única y una fuente de luz CIR, que presentaba imágenes intraoperatorias en tiempo real de las glándulas paratiroides dentro de todo el campo de visión operatorio [9], hipotetizaron que la penetración de algunos milímetros en profundidad de la CIR podía ayudar a la identificación de la glándula paratiroides, antes de la disección de los tejidos fibroadiposos que la recubren. Llamaron a esta técnica mapeo de la glándula paratiroides. En este estudio, apuntan a demostrar la factibilidad del mapeo de la glándula paratiroides con autofluorescencia CIR y a evaluar si puede ayudar a los cirujanos a identificar las localizaciones de las glándulas paratiroides antes de su identificación a simple vista.

Métodos

Equipamiento para las imágenes de autofluorescencia cercana al infrarrojo

Los dispositivos usados para las imágenes fluorescentes en este estudio fueron introducidos en el estudio previo de los autores [9]. Los mismos consisten en 2 fuentes de luz y una cámara réflex digital de lente única (EOS Rebel T3, Canon). La primera fuente de luz era un diodo emisor de luz colimado de 780 nm (LED) (M780L3-C1, THORLABS); la segunda fuente fue un iluminador infrarrojo (IR) (INFRALUX-300, Daekyung Electro Medical Co.).

• Selección de pacientes y guía de 3 etapas para el mapeo de la glándula paratiroides

Este estudio incluyó 70 glándulas paratiroides normales de 38 pacientes (hombre:mujer = 10:28, edades 19 a 73 años), que fueron sometidos a cirugía tiroidea por carcinoma papilar (1 paciente tuvo un carcinoma papilar de tiroides y un adenoma paratiroideo), realizada por un único cirujano experimentado (KD Lee), entre julio de 2015 y enero de 2017. Se realizaron tiroidectomías totales (4 glándulas paratiroides en riesgo) en 17 pacientes, y lobectomías unilaterales (2 glándulas paratiroides en riesgo) en 21 pacientes.

Se efectuó disección profiláctica central ipsilateral del cuello en 31 pacientes; las disecciones terapéuticas bilaterales centrales del cuello fueron realizadas en 7 pacientes con sospecha de metástasis ganglionar linfática en nivel VI. Entre las 110 glándulas paratiroides en riesgo, 40 fueron detectadas por el cirujano sin el sistema de mapeo glandular y fueron excluidas del estudio. Este estudio clínico prospectivo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del hospital y se obtuvo un consentimiento informado de todos los pacientes incluidos en el estudio.

Las imágenes de autofluorescencia CIR fueron obtenidas en 3 etapas con el dispositivo descrito. Las imágenes en la etapa P1 fueron obtenidas antes de la identificación de las glándulas paratiroides a simple vista, en las áreas donde se predice que estén ubicadas las glándulas superiores e inferiores. Las imágenes fueron tomadas mientras la porción lateral de la glándula tiroides era retraída medialmente y las glándulas paratiroides estaban aún embebidas en tejidos fibroadiposos del surco traqueo-esofágico, sin exposición por parte del cirujano.

La etapa P2 incluyó imágenes tomadas después de la identificación de las glándulas paratiroides a simple vista. Las imágenes de la etapa P2 fueron tomadas cuando las glándulas paratiroides no fueron detectadas durante la etapa P1, pero sí lo fueron después de la disección por un cirujano experimentado en tiroides.

Las imágenes de la etapa P3 fueron tomadas después de remover los especímenes quirúrgicos, cuando las glándulas paratiroides no fueron detectadas en las etapas P1 y P2. Debido a que la evaluación histológica de las glándulas paratiroides combinadas con las imágenes de la etapa 3 podría causar daño a las glándulas y sus vasos sanguíneos, la identificación de la glándula paratiroides se basó en la opinión de un cirujano experimentado.

Los autores definieron como positivos a aquellos casos en los que la autofluorescencia de las glándulas paratiroides fue identificada en cada etapa, y negativos en caso contrario. Cuando la etapa P1 fue positiva,  el sitio de autofluorescencia fue cuidadosamente disecado para localizar a la glándula identificada por imágenes. Después de identificar a la glándula paratiroides, los autores no realizaron imágenes adicionales para el mapeo glandular, a los fines de minimizar la duración de la operación.

En las etapas P1 negativas, se avanzó hacia las imágenes P2 y P3. Los pacientes que tuvieron glándulas paratiroides espontáneamente identificables después de la movilización lateral o del lóbulo superior, fueron excluidos del estudio. Por lo tanto, la identificación definitiva de todas las glándulas paratiroides en esta serie fue lograda después de las etapas P1, P2 y P3.

• Análisis de los datos

Para evitar la resección o lesión innecesarias de cualquiera de las glándulas paratiroides, la sensibilidad y especificidad de las imágenes de autofluorescencia usadas para el mapeo glandular fueron validadas por un cirujano altamente especializado, basado en una inspección sin biopsia. Se usó el programa J para medir y comparar las intensidades de la fluorescencia de las paratiroides y de los tejidos circundantes. Específicamente, la relación paratiroides/tejido de fondo (P/T) fue definida como el área promedio de intensidad de fluorescencia de las glándulas paratiroides, dividido por la de los tejidos circundantes de fondo.

Resultados

• Identificación de la glándula paratiroides en cada etapa del mapeo

En la etapa P1 no fueron distinguidas visualmente por el cirujano porque estaban embebidas en tejido graso y conectivo (Fig. 1A). La imagen CIR con iluminación IR detectó a las glándulas paratiroides como áreas de mayor fluorescencia que los tejidos circundantes. Todo el campo operatorio, incluyendo la glándula tiroides y los instrumentos quirúrgicos, fue identificado, y el punto de fluorescencia de alta intensidad se presentó como correlacionado con las estructuras circundantes (Figs. 1B, C). El cirujano verificó que las manchas en las imágenes de mapeo se correspondían con las glándulas paratiroides subyacentes, mediante la remoción del tejido fibroadiposo.

FIGURA 1: imágenes de autofluorescencia y CIR-IR antes de la identificación de la glándula por visualización directa. (A) Imágenes con luz visible tomadas inmediatamente después de la exposición paratraqueal (sin ligadura de la vena tiroidea media). Las glándulas paratiroides no están expuestas. (B) La glándula paratiroides superior derecha (flecha) fue localizada con imágenes CIR-IR mientras estaba aún cubierta por tejidos grasos y conectivos. (C) La glándula paratiroides inferior derecha (flecha) debajo de los tejidos conectivos grasos fue localizada con imagen CIR-IR.

La etapa P2 del mapeo glandular paratiroideo fue realizada cuando no se identificó fluorescencia en la etapa P1 (Figs. 2A, B). La imagen CIR fue tomada después de la disección de los tejidos fibroadiposos en el surco traqueo-esofágico y de la detección por el cirujano, para determinar si las glándulas paratiroides identificadas mostraban fluorescencia. Los vasos sanguíneos se presentaron como líneas de baja intensidad, sugiriendo que las estructuras vasculares relacionadas con las glándulas paratiroides podrían ser observadas a través del mapeo glandular (Figs. 2C, D).

FIGURA 2: imágenes de autofluorescencia y CIR-IR después de la identificación. (A) Imágenes con luz visible alrededor del polo inferior de la glándula tiroides (círculo). (B) No se detectó autofluorescencia de la paratiroides inferior debido al grosor de los tejidos grasos antes de la identificación de la misma por visualización directa (P1 negativa). (C) Después de la disección del tejido graso superficial, una estructura similar a la glándula paratiroides inferior (flecha) fue identificada. (D) La glándula paratiroides inferior (flecha) pudo ser localizada con imagen CIR-IR después de la identificación (P2 positiva). Se observa un fino vaso (flecha punteada) de la glándula paratiroides.

Una glándula paratiroides que no fue identificada en la etapa P1 o P2 fue detectada en la etapa P3 en los tejidos resecados durante la disección del compartimiento central (Fig. 3). La glándula paratiroides removida inadvertidamente fue auto-trasplantada en el músculo esternocleidomastoideo. Una glándula paratiroides no fue identificada visualmente por el cirujano ni vista durante las 3 etapas del mapeo glandular.

FIGURA 3: imágenes de autofluorescencia y CIR-IR en un espécimen resecado en una disección central del cuello y espécimen de la tiroidectomía. (A) Una glándula paratiroides inadvertidamente removida en el espécimen de una disección central del cuello (flecha). (B) La glándula pudo ser identificada con la técnica de imagen CIR-IR, lo que hizo posible su auto-trasplante.
 

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