Las evidencias y las áreas de incertidumbre | 31 ENE 19

Avances en la nutrición del recién nacido

Revisión sobre las investigaciones y las guías más recientes
Autor/a: Jane E Harding, Barbara E Cormack, Tanith Alexander y colaboradores.  The Lancet 2017; 389: 1660–68
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La nutrición de los recién nacidos ha sido tema de debate y experimentación desde la antigüedad. Sin embargo, el foco de investigación más reciente ha sido sobre la nutrición de los recién nacidos prematuros (menos de 37 semanas de gestación).

En este documento, los autores se centraron en los avances y controversias en la nutrición de los bebés prematuros y mencionan solo brevemente algunos aspectos de la nutrición de los bebés nacidos a término (37-42 semanas de gestación) que plantean desafíos a médicos y familias. Algunos puntos de práctica actuales se extraen de la evidencia disponible (panel).

Resumen de problemas de los bebés muy prematuros

La ingesta precoz de grandes cantidades de líquido puede estar asociada con un mayor riesgo de resultados adversos como displasia broncopulmonar y enterocolitis necrotizante

Los recién nacidos prematuros (menos de 28 semanas de gestación)nacen en un momento en que, si todavía estuvieran en el útero, estarían creciendo muy rápidamente.1 Para que coincida con el crecimiento fetal, un bebé nacido a las 24 semanas de gestación necesita doblar su peso a las 30 semanas de edad pos menstrual y tener más de cinco veces su peso al nacer a las 40 semanas.

Este fenomenal crecimiento demanda una ingesta mucho más alta de energía, proteínas y otros nutrientes que la que necesitan los bebés nacidos en gestaciones más avanzadas. Los bebés extremadamente prematuros también nacen con reservas bajas de nutrientes clave como hierro, zinc, calcio, y vitaminas y con poca o ninguna grasa subcutánea y reservas de glucógeno porque la mayor transferencia placentaria de nutrientes que proporcionan estas reservas se produce en el tercer trimestre del embarazo.

La inmadurez fisiológica de los bebés extremadamente prematuros también hace que proporcionar una nutrición adecuada sea un gran reto. Son comunes los desequilibrios de fluidos, glucosa y electrolitos en los primeros días, mientras que una barrera cutánea inmadura, junto con las demandas de termorregulación, dificultad respiratoria y otras enfermedades, contribuyen a un gran requerimiento de energía y fluidos.

Sin embargo, la ingesta precoz de grandes cantidades de líquido puede estar asociada con un mayor riesgo de resultados adversos como displasia broncopulmonar y enterocolitis necrotizante.2 La inmadurez estructural y funcional del intestino hace que los alimentos enterales sean inicialmente mal tolerados, y que la coordinación inmadura de la succión, deglución, y respiración comúnmente evita la alimentación por succión hasta cerca de la edad equivalente al término.

En la práctica, el enfoque habitual es iniciar la administración de fluidos por vía intravenosa inmediatamente después del nacimiento y proporcionar nutrición parenteral hasta que se toleren las alimentaciones enterales completas.

La alimentación enteral se inicia en volúmenes muy pequeños (a menudo 1 ml cada 4-12 h) a través de una sonda oro-gástrica o naso-gástrica. Los volúmenes se aumentan lentamente, y algunos médicos brindan solo nutrición enteral mínima durante varios días antes de aumentar progresivamente el volumen, a pesar de la falta de evidencia de que retrasar la progresión mejora el resultado.3

La transición de la nutrición principalmente intravenosa a alimentación enteral completa puede ser episódica, con muchas reversiones cuando los alimentos no son tolerados, y puede tomar 7-14 días o más.

Si la alimentación es principalmente con leche materna, a menudo se agregan fortificadores de leche disponibles comercialmente en polvo o líquido para aumentar la energía, las proteínas y el contenido de micronutrientes lo que apoyará el rápido crecimiento del bebé, aunque no hay evidencia de ningún beneficio a largo plazo.4

Las preparaciones de fórmulas pretérmino se usan a menudo por la misma razón. La alimentación por sonda enteral continúa hasta que el niño es lo suficientemente maduro como para comenzar a succionar y puede coordinar la deglución y la respiración alrededor de las32-34 semanas pos menstrual y continúala alimentación de apoyo hasta que se establezca la alimentación completa por succión.

Leche materna

La leche materna es ampliamente reconocida como la mejor fuente de nutrición para bebés prematuros.5 Las madres que tienen prematuros producen leche materna de diferente composición que aquellas que tienen bebés a término, con mayor cantidad de concentraciones de proteínas.6

Las ventajas de alimentar a los prematuros con leche materna incluyen mejores defensas inmunes y función gastrointestinal, una reducción del 58% en la incidencia de enterocolitis necrotizante, 7 y mejores resultados de neurodesarrollo a largo plazo.8,9

Estas ventajas llevaron al establecimiento de bancos de leche materna para proporcionar leche humana donante cuando la leche de la propia madre no está disponible. Sin embargo, la leche de donantes por lo general proviene de las madres en la última etapa de la lactancia que tuvieron un bebé a término y la pasteurización y el almacenamiento lleva a una pérdida variable de nutrientes, particularmente de grasa.10

Estas preocupaciones se abordan en parte mediante la adición de fortificadores, que pueden incluir proteínas de leche humana o bovina. Puede haber ventajas a corto plazo de alimentar a lactantes extremadamente prematuros exclusivamente con leche humana (es decir, incluyendo leche de donante y fortificantes de leche humana) en lugar de productos lácteos bovinos exclusivamente o leche materna propia complementada con un fortificante derivado de bovinos.11

Por ejemplo, se reportó una incidencia reducida de enterocolitis necrotizante en dos ensayos pequeños.12 En estos ensayos, el crecimiento fue más lento en los bebés que fueron alimentados exclusivamente con leche humana, y todavía no hay evidencia con respecto al efecto de alimentar exclusivamente con leche humana en el crecimiento a largo plazo, resultados metabólicos o cognitivos.

Desafíos del volumen y la regulación metabólica

Una nutrición adecuada es esencial para un buen crecimiento en bebés prematuros, pero cuanto más pequeño es el bebé, mayores el desafío de proporcionar una nutrición temprana óptima.

La administración apropiada de nutrición intravenosa es difícil, particularmente en los primeros días después del nacimiento. La infusión de medicamentos, el mantenimiento del acceso vascular y el volumen de bolos para sostener la presión arterial comúnmente llevan a la administración de volúmenes relativamente grandes de fluidos no nutricionales.

Los hallazgos de una revisión sistemática2de cinco ensayos aleatorios de líquido restringido versus liberado mostraron que la restricción de líquidos reduce el riesgo de ductus arterioso permeable y de enterocolitis necrotizante, con tendencias no significativas hacia la reducción del riesgo de displasia broncopulmonar, hemorragia intracraneal, y muerte.

Por lo tanto, los límites tanto del volumen como de la concentración de soluciones intravenosas y enterales que son tolerados en los primeros días después del nacimiento significan que es común la falla temprana del crecimiento.13

Las soluciones de nutrición parenteral altamente concentradas iniciales pueden ayudar logrando una mayor ingesta de nutrientes en volúmenes de fluidos más pequeños durante los primeros días críticos después del nacimiento.14

Debido a la falta de evidencia de nivel 1, se utilizan con frecuencia guías de consenso internacional para guiar la práctica, pero rara vez se logran las ingestas recomendadas. A pesar de la evidencia de que 2-3 g/kg por día se puede administrar tanto de aminoácidos como de lípidos de forma segura el día del nacimiento, 16las encuestas de práctica en Europa y Estados Unidos muestran que solo el 38% de las unidades neonatales recomendaron la ingesta de proteínas en el día del nacimiento, y solo el 40% de las unidades neonatales dieron lípidos al día 3.17

Por lo tanto, en las primeras 2 semanas críticas después del nacimiento, los bebés prematuros reciben comúnmente menos del 30-50% de la ingesta nutricional estimada que recibirían en el útero. Una razón es la falta de confianza bien fundada en la evidencia en que se basan las guías. Sin embargo, dado el estado físico y nutricional de los bebés pequeños, el nacimiento extremadamente pretérmino ha sido descrito como una emergencia nutricional, y la nutrición optimizada debe ser una prioridad.18

La comúnmente citada preocupación de que la ingesta de grandes cantidades de proteínas en forma precoz después del nacimiento puede tener efectos adversos metabólicos y cognitivos proviene de antiguos estudios en los que los datos demográficos del paciente y las soluciones nutricionales por vía intravenosa y enteral difieren sustancialmente de las usadas actualmente.15,19

Además de un crecimiento postnatal entrecortado, la nutrición inadecuada puede contribuir a alteraciones electrolíticas como el catabolismo celular que conduce a la liberación de iones, como fosfato y potasio, de las células. Cuando se restaura la nutrición, puede ocurrir el efecto inverso sobre el equilibrio electrolítico ya que la restauración del anabolismo conduce a la captación de estos iones. Estas alteraciones electrolíticas pueden ser análogas al síndrome de realimentación descrito en adultos desnutridos.20

Aunque la nutrición intravenosa temprana para bebés muy prematuros se ha convertido en un cuidado estándar, persisten muchas incertidumbres sobre la cantidad ideal y el equilibrio de los aminoácidos individuales, el contenido óptimo de emulsiones de lípidos, y la ingesta óptima de macronutrientes al inicio de la administración de la nutrición intravenosa, y acerca de qué tan rápido se puede aumentar la ingesta de glucosa, proteínas y lípidos en los primeros días después del nacimiento.

Ingesta mineral

Aunque la leche materna se considera la nutrición ideal para los bebés prematuros, no contiene suficientes minerales para el rápido crecimiento óseo que es necesario

Los bebés prematuros corren el riesgo de padecer una enfermedad ósea metabólica que se caracteriza por la desmineralización ósea debido a los bajos depósitos de minerales al nacer, a la limitada ingesta de minerales, al uso de drogas que son perjudiciales para el esqueleto (como diuréticos y corticoides) y, en algunos casos, deficiencia de vitamina D.21 En casos severos, puede seguir el raquitismo clínico, y las fracturas pueden ocurrir con trauma mínimo o sin trauma en los bebes más pequeños.

En el pasado, la pobre solubilidad mineral restringía la cantidad de calcio y fósforo agregada a las soluciones parenterales nutricionales. Sin embargo, la disponibilidad de fosfato orgánico mejoró la estabilidad de las soluciones que contienen altas concentraciones de calcio y fosfato orgánico, de tal manera que se pueden lograr las ingestas parenterales de calcio y el fosfato recomendadas.22

Aunque la leche materna se considera la nutrición ideal para los bebés prematuros, no contiene suficientes minerales para el rápido crecimiento óseo que es necesario en los bebés prematuros, y la ingesta inadecuada de calcio y fosfato en bebés alimentados exclusivamente con leche humana puede contribuir a la enfermedad ósea metabólica. Se recomienda la fortificación de la leche humana con calcio, fosfato y vitamina D, 21 aunque hay poca evidencia confiable de que esa fortificación tenga un beneficio a largo plazo.23

Ingesta de proteínas

La cantidad de ingesta de proteínas necesaria para mantener el crecimiento normal varía de acuerdo con la tasa de crecimiento del niño y, por lo tanto, la edad posconcepcional. Tanto los métodos empíricos(observar el efecto de manipular la ingesta de macronutrientes en el crecimiento) como los métodos factoriales (calcular los requerimientos basados en la acreción fetal de los componentes del cuerpo) estiman que es necesaria una ingesta de aminoácidos de al menos3-3,5 g/kg por día en bebés con extremadamente bajo peso al nacer para lograr retención de nitrógeno y tasas de crecimiento similares a las del feto en el útero.24

Los hallazgos de múltiples estudios demostraron que la administración temprana de aminoácidos intravenosos hasta 3-6 g/kg por día es segura, bien tolerada, y da como resultado un balance de nitrógeno positivo y una tasa mejorada de síntesis de proteínas.16

Sin embargo, los resultados de los ensayos aleatorizados25 para evaluar el efecto de la ingesta intravenosa de grandes cantidades de proteínas en el crecimiento no son concluyentes, no hay estudios con el suficiente poder para evaluar adecuadamente los resultados tardíos, incluyendo el neurodesarrollo.

Los resultados de los dos ensayos más recientes26,27 mostraron efectos opuestos de la alta ingesta de proteínas en el crecimiento de la cabeza y no mostraron efecto en la composición corporal. La mayoría de los estudios son pequeños (n=150 participantes) y las ingestas de proteínas no alcanzaron los niveles objetivo, lo que significa que la diferencia en la ingesta de proteínas entre los grupos control e intervención fue mucho más pequeña de lo previsto.

Del mismo modo, hay pocos datos sobre los resultados del desarrollo neurológico después de altas ingestas de proteínas enterales, aunque los resultados de un metanálisis28 mostraron que las medidas decrecimiento, incluyendo el crecimiento lineal, se mejoraron en niños con bajo peso al nacer (menos de 2,5 kg) que fueron alimentados con fórmula con alto contenido de proteínas.

La variación sustancial en los métodos utilizados para calcularlas ingestas nutricionales y el crecimiento hacen que sea difícil la comparación entre conjuntos de datos publicados y que el meta-análisis sea no fidedigno. Se recomienda actualmente el informe estandarizado de la nutrición neonatal y los resultados de crecimiento (StRoNNG lista de verificación).29

Nuevas formulaciones de lípidos intravenosos

La ingesta de energía en la primera semana después del nacimiento está enormemente afectada por la ingesta de lípidos debido a su alto contenido de energía por unidad de volumen. El retraso en la administración de los lípidos también pueden conducir a la deficiencia de ácidos grasos esenciales.30El aumento acumulado de la ingesta de lípidos durante las primeras2 semanas después del nacimiento se asoció con mejoras en el neurodesarrollo al año de edad corregida.31

Las tradicionales emulsiones de lípidos a base de soja pueden contribuir al aumento de los niveles de citocinas proinflamatorias yal estrés oxidativo en los recién nacidos.32Las nuevas emulsiones de lípidos que contienen aceites de pescado, oliva y coco proporcionan una proporción equilibrada de ácidos grasos poliinsaturados omega-6 y omega-3y pueden ser beneficiosas para los bebés prematuros, 33 pero se necesita más evidencia antes de que pueda recomendarse su uso de rutina.

Homeostasis de glucosa

Tasas altas de infusión de glucosa en bebes extremadamente prematuros se asocian con una mayor incidencia de hiperglucemia neonatal y muerte

Los bebés prematuros están en riesgo de hipoglucemia debido a las reservas limitadas de glucógeno y grasa y a la regulación alterada del eje glucosa-insulina. Este riesgo puede continuar por varias semanas después del nacimiento, incluso después de que se establecieron alimentaciones enterales completas.34 Dado que la glucosa es el principal combustible cerebral para bebés recién nacidos, el suministro insuficiente de glucosa en el cerebro puede contribuir a la lesión cerebral.

No se replicaron los primeros informes de una fuerte asociación entre concentraciones repetidas de glucosa en sangre menores de 2-6 mmol/L y el deterioro del desarrollo posterior en recién nacidos muy prematuros3536 y hay poca evidencia de que las intervenciones para mantenerla normo glucemia mejoren los resultados. Sin embargo, se informa que la hipoglucemia neonatal es el único factor de riesgo independiente de resultados adversos del desarrollo en recién nacidos prematuros tardíos.37

La nutrición intravenosa generalmente administra glucosa a una tasa alta, y los bebés prematuros no responden consistentemente con la supresión normal de la producción de glucosa endógena.38 Estos bebés también tienen pequeños volúmenes de tejidos sensibles a la insulina (grasa y músculo) y limitada capacidad secretora de insulina.39 Estos factores se combinan para hacer que la hiperglucemia sea común, con una incidencia tan alta como el 80% en bebés muy prematuros.40

Tasas altas de infusión de glucosa en bebes extremadamente prematuros se asocian con una mayor incidencia de hiperglucemia neonatal y muerte.41La hiperglucemia también se asocia con resultados adversos que incluyen mortalidad, retinopatía del prematuro y hemorragia intraventricular.42

Si la hiperglucemia per se es la causa de resultados clínicos adversos o es simplemente un marcador de los bebés más pequeños y enfermos sigue siendo incierto, aunque los resultados de estudios en animales sugieren que la relación podría ser causal.43 También es incierto cómo debería tratarse la hiperglucemia, o si las opciones de tratamiento utilizadas comúnmente (disminuir la carga de glucosa intravenosa o administrar insulina)alteran los resultados a corto o a largo plazo.44

Aumentar la ingesta de proteínas mientras se reduce la ingesta de glucosa puede reducir la incidencia de hiperglucemia, 45 al igual que el aumento de la cantidad de lípidos intravenosos.46 Sin embargo, reducir la ingesta excesiva de glucosa podría aumentar el riesgo de hipoglucemia y una ingesta calórica inadecuada, lo que conduce a un crecimiento entrecortado.

El tratamiento con insulina electiva temprana en los bebes extremadamente prematuros se ha demostrado que reduce la incidencia de hiperglucemia pero no mejora los resultados clínicos.47 El tratamiento con insulina de bebés con hiperglucemia redujo las concentraciones de glucosa en sangre y mejoró la ganancia de peso temprana.48 Sin embargo, en ambos estudios, se encontró que el tratamiento con insulina aumenta el riesgo de hipoglucemia, 48,49 que a su vez podría aumentar el riesgo de deterioro del neurodesarrollo a largo plazo.35

Olor y sabor

El olor y el gusto también inician procesos metabólicos a través de la secreción de hormonas como insulina y grelina

El papel del olfato y el gusto en el apoyo nutricional de los bebés prematuros ha recibido poca atención, a pesar de la presencia de receptores funcionales del gusto a partir de las 18 semanas de gestación y de la percepción del sabor desde alrededor de las 24 semanasgestación.49 El olfato y el gusto son importantes para el metabolismo eficiente ya que activan la respuesta de fase cefálica y la liberación de hormonas del apetito en la saliva.50

El olor y el gusto también inician procesos metabólicos a través de la secreción de hormonas como insulina y grelina.51 En los adultos, el deterioro en la detección de nutrientes orales está asociado con el aumento de la ingesta de energía y el índice de masa corporal (IMC).52Los bebés prematuros reciben leche a través de un tubo gástrico, sin oportunidad de oler o saborear.

Sin embargo, los cambios en la oxigenación tisular del cerebro en respuesta a los olores fueron detectados en bebés nacidos a las 32 semanas de gestación, con respuestas diferenciales a los olores calificados como agradables odesagradable.53

Algunos datos preliminares indican quela provisión de olor y sabor antes de la alimentación con tubo gástrico puede disminuir el tiempo para alcanzar alimentaciones enterales completas y alimentación completa por succión, reduciendo la duración de la estadía en el hospital.54,55Si una intervención tan simple mejora la tolerancia a la alimentación, el crecimiento y la salud metabólica en bebés extremadamente prematuros merece más investigación.

Resultados a largo plazo y controversias actuales

Compensaciones en metabolismo y cognición

El nacimiento prematuro confiere un mayor riesgo de resultados de salud adversos a largo plazo, incluyendo obesidad, hipertensión, y diabetes, ya en la tercera y cuarta décadas devida.56, 57 Este riesgo metabólico está relacionado sustancialmente con el aumento de la adiposidad.

En un estudio de recién nacidos prematuros tardíos, se registró un182% de aumento en la masa grasa entre el nacimiento y la edad corregida por el término, momento en el que tenían aproximadamente50% más grasa corporal que los controles nacidos a término.58

Esto parece ser debido al desarrollo preservado de la masa grasa pero la disminución de la acumulación de masa magra, particularmente en los varones, se ha atribuido a la ingesta inadecuada de nutrientes entre el nacimiento y la edad corregida por el término.59

Los resultados de estudios en lactantes inmaduros (media de30 semanas de gestación) sugirió que los resultados cognitivos podrían mejorarse a través de una mejor nutrición con una fórmula pretérmino enriquecida.60 Sin embargo, los bebés que fueron alimentados con la fórmula enriquecida también habían aumentado la adiposidad y los marcadores de resistencia a la insulina en la infancia.61,62

 

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