Los avances más recientes | 06 ENE 18

Implante transcatéter de la válvula aórtica

El objetivo de esta reseña es brindar un panorama sobre el implante transcatéter de la válvula aórtica con el análisis de los logros pasados, los actuales y las perspectivas futuras.
Autor/a: Barbanti M, Webb J, Tamburino C y colaboradores Eurointervention 24(13):11-21, Sep 2017

Introducción

El primer implante transcatéter valvular aórtico (ITVA) se realizó en 2002. Desde ese momento su popularidad fue en aumento hasta reconocerse como el tratamiento de elección para la estenosis aórtica grave en pacientes inoperables y una alternativa razonable al reemplazo valvular aórtico quirúrgico (RVAQ) convencional en pacientes con un riesgo quirúrgico intermedio y alto.

En los últimos 15 años, se realizaron más de 350 000 procedimientos de ITVA en más de 70 países y pasó a ser una intervención simple y estandarizada. El objetivo de esta reseña es brindar un panorama sobre el ITVA con el análisis de los logros pasados, los actuales y las perspectivas futuras.

Específicamente, se analizaron la evolución de las indicaciones clínicas y anatómicas del ITVA; la descripción de los avances vinculados con el procedimiento y la tendencia en la tasa de complicaciones con el tiempo; la adopción progresiva de un enfoque minimalista.


Evolución de las indicaciones de ITVA

En los últimos 15 años, las indicaciones para ITVA se modificaron, desde los casos terminales hasta incluir a aquellos con riesgo intermedio

Por muchos años, el RVAQ fue el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con estenosis aórtica grave, con mejora de los síntomas y de la supervivencia. Sin embargo, en los pacientes que no eran candidatos a cirugía como los muy añosos o aquellos con comorbilidades graves, en cuyo caso el riesgo de RVAQ era excesivo, comenzó a utilizarse el ITVA.

En los últimos 15 años, las indicaciones para ITVA se modificaron, desde los casos terminales, pacientes de alto riesgo e inoperables hasta incluir recientemente a aquellos con riesgo intermedio. Las nuevas normas indican el RVAQ para la estenosis aórtica sintomática en pacientes de bajo riesgo; mientras que el ITVA se recomienda para los que no son candidatos a la cirugía y, en aquellos con riesgo alto o intermedio de cirugía, la decisión queda a cargo del equipo médico, pero el ITVA podría ser de elección en los pacientes añosos con un acceso transfemoral.


Ampliación de las indicaciones de ITVA en subgrupos específicos

De acuerdo con las pruebas actuales, la válvula aórtica bicúspide no debe excluirse de las indicaciones de ITVA, pero los resultados no son tan favorables como con las válvulas tricúspides y la decisión debe tomarse sobre la base de la anatomía de la raíz aórtica y la distribución del calcio.

Los datos disponibles hasta el momento indican que en el futuro es posible que el ITVA se convierta en el tratamiento de elección ante el fracaso de las válvulas bioprotésicas quirúrgicas y las válvulas bicúspides.

Hasta el momento el papel del ITVA en el tratamiento de la regurgitación aórtica pura es marginal y se considera en pacientes de muy alto riesgo.

Según conocimiento de los autores, la información sobre el uso de ITVA en los pacientes de bajo riesgo es limitada.


Avances en el procedimiento y tendencias en las complicaciones

Los dispositivos de última generación para el ITVA incorporaron características que reducen el perfil del catéter hasta 14 Fr, facilitan el despliegue y permiten el reposicionamiento y la capacidad de rescate, con el objetivo de obtener la posición deseada y reducir las complicaciones del procedimiento.

Las rutas de acceso evolucionaron de una vía anterógrada transeptal hasta los enfoques transfemorales y otros (transapicales, transaórticos y transsubclavios). La vía preferida de acceso es la transfemoral.


Tendencias en las complicaciones

A pesar de las mejorías en las tecnologías referidas al dispositivo y en las técnicas de implante, todavía persisten complicaciones específicas. Entre ellas se citan las complicaciones vasculares, los eventos neurológicos periprocedimiento, los trastornos en la conducción, la regurgitación paravalvular y, más recientemente, la ruptura aórtica y la oclusión coronaria.

Estos 2 últimos, si bien tienen baja incidencia, pueden tener consecuencias catastróficas. Además, a medida que el ITVA sea ofrecido a pacientes más jóvenes y de menor riesgo, surgen interrogantes referidos a la duración de las prótesis a largo plazo y la trombosis.

 

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