Dolor en el síndrome del intestino irritable

► Introducción

Diferentes trastornos psicológicos, cuadros clínicos (gastroenteritis infecciosa aguda) o condiciones particulares del paciente (predisposición genética, alteración en la composición de la flora intestinal y una permeabilidad intestinal elevada) pueden desencadenar el síndrome del intestino irritable (SII). Dicha afección se clasifica en SII-D, SII-E, SII-M, si el síntoma principal es, en forma respectiva, diarrea, estreñimiento o una combinación de los 2 anteriores y, en el caso de no responder, de manera específica, a ninguna de estas alteraciones gastrointestinales, constituye el SII no tipificado.

El criterio diagnóstico en el SII, cuya incidencia a nivel mundial es del 10% al 20%, se encuentra establecido en la clasificación de Roma III o Roma IV; esta última considera en la caracterización de los síntomas, las observaciones efectuadas en la práctica médica y los datos epidemiológicos. De esta forma, entre los síntomas característicos se destacan el aumento en la sensibilidad, respecto de los diferentes procesos que se producen en el intestino grueso, asociado al dolor visceral (percibido en los órganos internos), condiciones que responden a la alteración de las señales nerviosas en diversos mecanismos de sensibilización central y periférica.

En este sentido, la sensación de dolor crónico puede producirse por alteraciones en la integración de la información aferente a nivel del sistema nervioso central (SNC) o, en el control inhibitorio de las fibras eferentes al estímulo nociceptivo (función anómala del eje cerebro-intestino). Asimismo, la disfunción puede producirse en las neuronas sensoriales que inervan el intestino, las cuales generan la señal nociceptiva en ausencia de lesión tisular o inflamación (hiperalgesia).

Cabe destacar que, en el tratamiento del SII, pueden aplicarse diferentes estrategias, entre ellas, las que se refieren a un enfoque no farmacológico (psicoterapia, hipnoterapia y acupuntura), o que contemplan el uso de fármacos o formulaciones mixtas, no dirigidos a un objetivo terapéutico en particular+ (probióticos, prebióticos, fibra dietarias, antiespasmódicos, agentes formadores de volumen o productos herbales, entre otros). Por otra parte, existen tratamientos con fármacos utilizados en el control del dolor visceral.

El objetivo de la presente revisión fue evaluar la eficacia y efectos adversos de los fármacos utilizados en el control del dolor visceral en pacientes con SII.

► Control del dolor visceral en el SII

Debe evitarse la utilización de narcóticos (morfina, heroína y sus derivados) en el tratamiento del dolor visceral crónico

Si bien el dolor visceral es de difícil localización debido a las características de la inervación de los órganos internos, determinada por plexos neurales en las cavidades torácica y abdominal y, aferencias, desde un mismo órgano, a diferentes segmentos medulares, en la práctica médica se procede a prescribir fármacos que pueden contrarrestar el dolor como consecuencia de sus mecanismos de acción.

En este sentido, si bien la aspirina, el acetaminofeno y los antiinflamatorios no esteroides (AINE) podrían utilizarse para controlar el dolor visceral en el cuadro de SII, los efectos adversos provocados por su uso continuado como la presencia de sintomatología de SII (AINE), constipación crónica (AINE, acetaminofeno y aspirina) o lesión y úlceras en la mucosa digestiva y estenosis intestinal (AINE y aspirina), entre otros, determina su contraindicación para tratar dicha afección.

Asimismo, debe evitarse la utilización de narcóticos (morfina, heroína y sus derivados) en el tratamiento del dolor visceral crónico, ya que su administración por períodos extensos puede comprometer el normal funcionamiento gastrointestinal (disminución del tránsito intestinal, constipación, seudoobstrucción intestinal [exacerba el dolor abdominal], náuseas y vómitos). Cabe destacar que, por sus efectos analgésicos, mediados por los receptores opioides, estas drogas son eficaces en contrarrestar el dolor en cuadros agudos de dolor visceral.

Por otra parte, las benzodiacepinas, que promueven la función de los receptores GABAA en el SNC (actividad inhibitoria), deben prescribirse en pacientes con dolor visceral en el cuadro de SII, si el paciente experimenta ansiedad, ya que estos fármacos no exhiben un efecto analgésico significativo y, su utilización continuada, puede producir deterioro cognitivo, trastornos psiquiátricos y afectar a la salud física.

En concordancia, en ausencia de resultados congruentes, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), deben prescribirse en pacientes que presentan SII en asociación con un cuadro depresivo, de manera de evitar efectos adversos contraproducentes como náuseas, insomnio y agitación.

Por otra parte, los antidepresivos tricíclicos, usados en dosis bajas, son eficaces en el control de los síntomas del SII y en disminuir el dolor visceral (principalmente en el SII-D); sin embargo, su administración debe efectuarse con cautela, al provocar efectos adversos como constipación, hipotensión y somnolencia.