Filtración biliar intraoperatoria

► Introducción

La resección hepática ha jugado un rol principal en el tratamiento de los tumores malignos del hígado, incluyendo el carcinoma hepatocelular (CHC) y las metástasis hepáticas del carcinoma colorrectal (MHCCR). A pesar del progreso técnico reciente [1] y de los avances en el manejo perioperatorio de la cirugía hepática, la filtración biliar postoperatoria es aún una complicación seria, con una incidencia reportada de alrededor del 4% al 11% [2,3].

Interesantemente, la incidencia de esa complicación no ha cambiado mucho durante la década pasada, a pesar del descenso de las tasas de morbilidad y mortalidad, después de la resección hepática [4]. Esto es importante, porque la presencia de bilis, sangre y tejidos desvitalizados en el espacio muerto de la cavidad intraabdominal después de la resección hepática, puede brindar el medio ambiente ideal para el crecimiento bacteriano, y deteriorar los mecanismos de defensa normales del huésped [5].

Varios estudios se han enfocado en identificar los factores de riesgo para la filtración biliar desde el parénquima hepático después de una resección del hígado. Aunque se han identificado varios factores de riesgo para la filtración biliar, la relevancia de esos factores varía entre los estudios [2,6]. Los autores de este trabajo realizaron un estudio utilizando el diagnóstico fotodinámico (DFD) mediado con ácido 5-aminolevulínico (A5AL) como un método nuevo para detectar la filtración biliar intraoperatoria, desde marzo de 2012, como fuera descrito en un reporte previo [7].

Para arrojar más luz sobre esta cuestión, investigaron retrospectivamente a los pacientes que fueron sometidos a resección hepática por tumores hepáticos, en el hospital en donde se desempeñan. El propósito de este estudio retrospectivo fue evaluar la utilidad de la nueva prueba para la filtración biliar intraoperatoria, como una medida preventiva en pacientes con tumores hepáticos, en una  única institución.

► Métodos

♦ Población y selección de pacientes

Desde el 17 de enero de 2001 hasta el 24 de octubre de 2014, un total de 737 pacientes fue sometido a resección hepática curativa por tumores del hígado, en el Osaka Medical College Hospital en la ciudad de Takatsuki, Japón. Los pacientes con una anastomosis bilioentérica y procedimientos gastrointestinales asociados fueron excluidos del estudio.

El comité local de ética del hospital aprobó el presente estudio. Todos los pacientes que recibieron A5AL para el DFD fueron completamente informados del diseño del estudio, de acuerdo con el Ethics Committee on Clinical Investigation del Osaka Medical College Hospital (N° 1198) y brindaron su consentimiento informado por escrito para participar en este estudio.

Las variables demográficas y clínicas fueron registradas en la admisión. Los niveles de bilirrubina sérica total (rango de referencia: 0,1-10 mg/dL), albúmina (rango de referencia: 3,9-4,9 g/dL), aspartato aminotransferasa (AST, rango de referencia: 10-35 U/L) y alanino aminotransferasa (ALT, rango de referencia: 5-35 U/L), el tiempo de protrombina (TP, rango de referencia: 90-130%), recuento de plaquetas (RP, rango de referencia: 16,2-32,9 x 10⁴/µL) y la tasa de retención del verde de indocianina a los 15 minutos (TR15-VIC, rango de referencia < 10,0%), fueron medidos en el Laboratorio Central del hospital. La evaluación de la función hepática fue realizada utilizando la clasificación del Child-Pugh [8] de disfunción hepática.

♦ Definiciones

Las complicaciones fueron clasificadas de acuerdo con la clasificación de Clavien-Dindo de complicaciones quirúrgicas [9,10]. La filtración biliar intraoperatoria fue definida como el resultado positivo de una prueba para la filtración, o como la detección de un flujo natural de bilis desde la superficie de sección del hígado. La filtración biliar fue confirmada por una mancha azul sobre la superficie de corte del remanente hepático, después de una inyección retrógrada forzada de una solución de azul de metileno en el conducto biliar.

Basado en el criterio del International Study Group of Liver Surgery (ISGLS) [11], la filtración biliar postoperatoria fue definida por la presencia de una o ambas de las siguientes:

(1) drenaje abdominal percutáneo postoperatorio, en el que la concentración de bilirrubina fue al menos tres veces mayor que el nivel sérico, en el segundo día postoperatorio o posterior.

(2) necesidad de intervención radiológica (esto es, drenaje intervencionista) a causa de colecciones biliares, o de relaparotomía por peritonitis biliar.

La filtración biliar que requirió poco o ningún cambio en el manejo clínico del paciente fue considerada de Grado A, mientras que la filtración que requirió procedimientos adicionales diagnósticos o terapéuticos, fue considerada de Grado B. La filtración de Grado A con una duración mayor a una semana también fue clasificada como Grado B. La filtración biliar que requirió relaparotomía fue considerada como de Grado C.

Los procedimientos quirúrgicos fueron clasificados de acuerdo con la terminología convencional derivada de los ocho segmentos del hígado, como fue sugerido por Couinaud [12]. La resección anatómica fue definida como la resección de una neoplasia junto con la vena porta relacionada con la misma y el correspondiente territorio hepático. La resección no anatómica fue definida como la resección de una lesión sin relación con la anatomía segmentaria, seccional o lobar.

La monosegmentectomía extendida y la seccionectomía, definidas como resección parcial adicional contigua a un segmento o sección resecados anatómicamente, fueron clasificadas como resecciones anatómicas. La segmentectomía mediana, la anterior y la bisegmentectomía central fueron definidas como segmentectomía central.

Se insertó un drenaje abdominal cuando el método de resección hepática era una segmentectomía central y/o se producía una filtración biliar y/o el tiempo operatorio era mayor a 300 minutos. Por otra parte, el drenaje abdominal fue removido al 2º día postoperatorio, porque el emplazamiento del mismo a largo plazo puede causar una infección ascendente.

♦ Procedimiento quirúrgico

Las indicaciones para la resección quirúrgica usadas en este estudio estuvieron de acuerdo con los criterios de Makuuchi y col. [13]. Los detalles de la técnica quirúrgica usada rutinariamente en el departamento quirúrgico han sido descritos en reportes previos [7,14]. La resección parenquimatosa se efectuó utilizando un disector ultrasónico; desde 2001 hasta 2010, se utilizó el sistema quirúrgico ultrasónico SonoSurg (Olympus Inc., Tokio, Japón), y desde 2011 hasta el presente se ha empleado el disector ultrasónico Sonop 5000 (Hitachi Aloka Medical, LTD).

Desde 2009 hasta el presente, también se ha utilizado un bisturí armónico (Ultracision; Ethicon Endosurgery, Tokio, Japón). La filtración biliar intraoperatoria fue definida como una prueba positiva para filtración o un flujo de bilis desde la superficie de corte del hígado. Desde 2001 hasta 2011, la prueba de filtración biliar consistió en la inyección de aproximadamente 20 ml de una solución diluida de azul de metileno a través del tubo transcístico.

El resultado de esa prueba de filtración biliar fue definido como positivo cuando se detectó la solución de azul de metileno en la superficie de corte del hígado remanente, después de una inyección retrógrada forzada de la solución de azul de metileno a través del conducto cístico. Desde 2012 hasta el  presente, la filtración biliar ha sido comprobada utilizando el DFD con A5AL, sin un tubo transcístico. El punto de filtración biliar en la superficie de corte fue detectado como un flujo de fluorescencia roja. Se usaron suturas no absorbibles para reparar los puntos de fluorescencia roja.

Una vez reparados, los puntos fueron controlados nuevamente utilizando el DFD con A5AL. Se colocaron drenajes en círculo cerrado en el espacio subfrénico, muñón de resección o en el hiato de Winslow. Todos los pacientes fueron seguidos por al menos 30 días después de la cirugía para controlar el desarrollo de una infección del sitio quirúrgico (ISQ) u otras complicaciones postoperatorias.

Se usaron antibióticos intravenosos dentro de los 30 minutos previos a la incisión de piel. En pacientes que fueron sometidos a operaciones que duraron más de 3 horas, se inyectaron endovenosamente agentes antimicrobianos adicionales cada 3 horas, como recomiendan las guías de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [15]. No se administraron antibióticos postoperatorios.

♦ Detección de la filtración biliar intraoperatoria utilizando imágenes fluorescentes del A5AL

Como un nuevo método para detectar la filtración biliar intraoperatoria, los autores han realizado este estudio utilizando el DFD mediado con A5AL desde marzo de 2012. El clorhidrato de ácido aminolevulínico (1 g; Cosmo Bio Co., Ltd., Tokio, Japón) fue disuelto en 20 mL de una solución del glucosa al 50% y administrado oralmente a los pacientes tres horas antes de la operación.

La fotografía PpIX de la florescencia inducida por el A5AL fue realizada utilizando luz blanca (para la observación convencional) y luz azul específica (Esperaluz ESLZ-PD-HLVL405; CCS Inc., Kyoto, Japón), con un pico de longitud de onda de 630 nm, a través de un filtro óptico. Por lo tanto, se eligió el A5AL para la imagen de la filtración biliar porque es excretado seguidamente en la bilis.

Con esa técnica, los puntos de filtración biliar en la superficie de corte del hígado son visualizados como una “fluorescencia roja” mediante la exposición con luz azul-violeta (Fig. 1). La acumulación PpIX alcanza su concentración más alta a las 2-4 horas después de la administración del A5AL y continúa hasta por 8 horas [16]. La intensidad de la fluorescencia de la filtración fue evaluada independientemente por 2 cirujanos hepatobiliares experimentados (YI, KU), para asegurar la objetividad de las observaciones. Los puntos de filtración biliar mostrando fluorescencia roja, claramente distinguidos del hígado normal, fueron clasificados como grupo de “florescencia roja”.

• FIGURA 1: A) la filtración biliar en la superficie de corte no es detectada bajo la iluminación blanca convencional. B) la filtración biliar en la superficie de corte es detectada como una fluorescencia del A5AL en el muñón de la cápsula de Glisson (flecha). El punto de filtración biliar fue reparado con suturas no absorbibles.

♦ Análisis estadístico

Las variables continuas son expresadas como mediana ± desvío estándar. Las variables continuas fueron comparadas utilizando la prueba t de Student. Los análisis univariados de las variables categóricas fueron comparados con la prueba del cociente de probabilidad, la prueba exacta de Fisher y la de c², según lo apropiado. Los análisis multivariados fueron realizados con el modelo de riesgo proporcional de Cox. Los valores de P < 0,05 fueron considerados significativos. Todos los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el programa JMP, versión 11 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA).

► Resultados

♦ Antecedentes de los pacientes sometidos a resección hepática

Se analizaron los datos de 737 pacientes con resección hepática sin anastomosis bilioentéricas ni procedimientos gastrointestinales. Hubo 501 (68,0%) hombres y 236 (32,0%) mujeres, con una mediana para la edad de 68 años (rango: 0-89 años). La mediana del índice de masa corporal (IMC) fue de 22,3 (rango: 11,9-36,2) kg/m².

La causa predominante para las enfermedades hepáticas crónicas estuvo relacionada con la infección crónica por hepatitis B o la hepatitis C, y 386 (52,4%) pacientes tuvieron serología positiva para antígeno de superficie de hepatitis B o anticuerpo para virus de hepatitis C (HCV). Un total de 404 pacientes tuvo CHC (54,8%), 259 pacientes tenían tumores hepáticos metastásicos (35,2%) y 74 pacientes tuvieron otros tumores hepáticos (10,0%). La mediana para la duración de la cirugía fue de 290 minutos (rango: 50-1080 min) y la pérdida estimada de sangre fue de 380 mL (rango: 0-21770 mL).

El tipo de resección anatómica efectuado incluyó: hepatectomía derecha extendida en 97 pacientes, hepatectomía izquierda extendida en 69 pacientes, trisegmentectomía en 2 pacientes, bisegmentectomía extendida en 22 pacientes, segmentectomía anterior extendida en 37 pacientes, segmentectomía posterior extendida en 39 pacientes, segmentectomía mediana extendida en 14 pacientes, segmentectomía lateral extendida en 62 pacientes, seccionectomía extendida en 9 pacientes y segmentectomía central en 79 pacientes (9,9%).

La filtración biliar intraoperatoria fue detectada en 90 (12,2%) de los 737 pacientes. Los pacientes con filtración biliar intraoperatoria desarrollaron complicaciones graves (P < 0,0001). La mortalidad global intrahospitalaria fue de 35 de 737 pacientes (4,7%). La morbilidad global fue de 295 sobre 737 pacientes (40,0%). Las reoperaciones fueron necesarias en 13 pacientes (1,8%), debido a hemorragia postoperatoria en 5 pacientes, filtración biliar en 5, isquemia mesentérica no obstructiva en 1, perforación del intestino delgado en 1 y perforación del colon descendente en 1 paciente. La mediana de la duración de la estadía hospitalaria fue de 14 días (rango: 3-366 días).