Carcinoma Epidermoide vs. Tumor de Buschke-Löwenstein

► Introducción

El condiloma gigante (CG) o tumor de Buschke-Löwestein (TBL) fue descrito inicialmente por Buschke en 1886 y luego por Löwenstein, en 1925. Este es un tipo de condiloma gigante que se caracteriza generalmente por tener una base ancha con capacidad infiltrativa y destrucción a nivel local, por lo cual se producen recidivas frecuentemente, factor de riesgo para malignidad.^1&

Se presenta como una lesión verrugosa, exofítica, en forma de coliflor y de lento crecimiento. A pesar de tener característica histológica benigna, puede llegar a mostrar un comportamiento agresivo, con rápido crecimiento, provocando fístula y destrucción de estructuras vecinas, con localizaciones anatómicas en boca, pene, escroto, vulva, vagina, perianal, anorrectal. Es más frecuente en hombres que en mujeres con una relación de 3:1 y está asociado a la infección por el virus del papiloma humano (VPH) tipos 6 y 11, reconocidos como de bajo riesgo de desarrollar cáncer; presenta una alta tasa de recidiva y mortalidad y existe poco consenso respecto de su tratamiento y controles post-operatorios.^2&

Sin embargo la transformación maligna de estos tumores se ha reportado entre el 30 y 66 % (otros reportan entre un 30% y un 50%) ^3,4& y de estos el carcinoma verrugoso es la entidad histológica mayormente asociada a dicho cambio; siendo el tratamiento por excelencia la cirugía con la eliminación completa de la lesión con o sin otras modalidades terapéuticas.^5,6,7,8&

Considerada una enfermedad de transmisión sexual rara, además del VPH ^9,10&, presenta otros factores de riesgo como la falta de higiene, la promiscuidad, los estados de inmunosupresión ^11&, entre ellos la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), la presencia de irritación crónica, la condilomatosis recidivante y el uso de corticoides o inmunomoduladores ^12&, explicando en parte su mayor incidencia en poblaciones homo y bisexual, y su comportamiento recurrente y agresivo en pacientes VIH positivos.^13&

Clínicamente tiene una superficie multilobulada, friable, que puede ser de cualquier tamaño, encontrándose lesiones desde 4 cm hasta 30 a 40 cm, que pueden ser dolorosas a la palpación, con secreción o no de pus, mal olor y dependiendo de la extensión, pueden comprometer diferentes zonas. La prueba de oro para el diagnóstico es el estudio histopatológico para diferenciarlo de un carcinoma escamo celular, ya que su presentación clínica es muy similar.^14,15,16&

Otros lo consideran una variante de bajo grado del carcinoma epidermoide y junto con la papilomatosis oral florida de Ackerman, la papilomatosis cutánea de Gottron y el epitelioma cuniculatum palmo plantar, pertenecen al subgrupo de carcinoma epidermoide denominado carcinoma verrucoso, postulándose como parte del espectro de lesiones que va desde la verruga genital simple hasta el cáncer epidermoide.^17&

Cualesquiera que sean los términos para designar estas lesiones cutáneas, nuestro criterio es que pudiera prestarse a confusión, escogiéndose una conducta errada, sobre todo en el postoperatorio; por lo que habría que esperar por el resultado histológico para confirmación diagnóstica, como ocurrió en este caso, que a la postre resultó ser un carcinoma epidermoide grado I y como tal fue complementado la cirugía con la terapia oncológica.

► Caso clínico

Paciente masculino, raza mestiza, de 60 años de edad que refiere hace 25 años comenzó a presentar como un “granito pequeño” a nivel de la región púbica, oscuro, en forma de flor, redondeada, sin síntomas acompañantes. Acudió a su médico de familia, el cual examinó, solicitó exámenes de rutina, orientó consejería sexual preventiva y citó a nueva consulta, con su pareja sexual. Posteriormente le comenzaron a salir nuevas lesiones con similares características, en número de 3 a 4 alrededor de la antes descrita y muy numerosas en ambas regiones inguinales, casi al unísono; que con el de cursar del tiempo crecieron y se fueron uniendo para formar una “especie de cordón”, en esta última localización; siendo unas rosadas y otras oscuras.

Al cabo de 3 años aproximadamente le salía un líquido amarillo-sanguinolento con fetidez, que lo obligaba a espolvorear talco encima de las lesiones para “secar y aromatizar”. Esta conducta no prescrita por facultativo, además de uso de medicinas naturales, con aparente mejoría, además del temor para pedir ayuda a un facultativo, lo condujeron a no asistir a consulta por más de 20 años. Este cuadro se acompaña unos 2 meses antes de asistir a nuestra consulta de ardor y dolor pulsátil de moderada intensidad, que se intensifica con la deambulación y mejora con el uso de algunos analgésicos-antiinflamatorios; la exudación se hace más marcada y fétida, notando que el talco que usaba con regularidad lo empeora; haciéndose necesario el uso de varias gasas durante el día como otra medida alternativa, que no resultó efectiva, decidiendo entonces buscar ayuda médica.

► Examen Físico Dermatológico
La figura 1 (foto de la primera consulta) muestra el paciente de pie, traccionando con los dedos de su mano izquierda la base del pene y los escrotos hacia arriba e izquierda para mostrarnos; donde se aprecia lesión condilomatosa, exofítica, de gran tamaño (unos 8x16 cm), por confluencia de varios tumores de aspecto vegetantes, con tamaños que oscilan entre 3 a 5 cm, superficie multilobulada, friable, localizadas en pliegues inguinales y aparentemente en base del pene y los escrotos; ligeramente dolorosas a la palpación, de consistencia elástica, pero firmes, con discreta secreción serosa, fétida; de coloración rosada y oscuros otros, con predominio del color blanco, causado por el talco que usaba.

Figura 1

La figura 2 (tres días después del ingreso), el paciente tracciona con los dedos de su mano derecha la base del pene y los escrotos hacia arriba y derecha, donde se aprecian las lesiones anteriores ya tratadas tópicamente (fomentadas), lo cual condujo a la eliminación del talco, mostrándose la mayoría de color negruzco y otras de color rosado; hacia la base una de ellas, la de mayor tamaño, también rosada, pero de consistencia elástica.

Figura 2

Por encima de estas lesiones, a la inspección en región inguinal izquierda presenta un aumento de volumen, redondeado, de 6-8 cm. Con las maniobras de palpación se corrobora una hernia inguinal izquierda indirecta y en el lado derecho, de forma simétrica presenta cicatriz quirúrgica, con hernia incisional pequeña.

Posición semisentada, en la figura 3 se puede apreciar que las lesiones tienen una localización predominantemente en pliegues inguinales, a nivel del tercio medial, correspondiendo los más numerosos y de mayor volumen a la región inguinal izquierda Discretamente hay afectación del escroto izquierdo en su parte inferior, respetando el pene.

Figura 3 

Al examen físico no se constató otras alteraciones en genitales externos, excepto lo antes descrito, avalados por clínica y exámenes realizados por especialistas en Urología; de igual forma se descartaron patologías anales por la especialidad de Coloproctología.