Una puesta al día de su manejo clínico | 05 DIC 18

La migraña en la práctica clínica

Más del 90% de los pacientes con cefalea recurrente tienen migraña, la cual se asocia con un gran impacto personal y socioeconómico
Autor/a: E. Anne MacGregor Ann Intern Med. 2017;166(7):ITC49-ITC64
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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> Riesgo y prevención

Se ha demostrado que la tendencia a la migraña puede ser heredada. En general, la jaqueca comienza en la última infancia o a principios de la adolescencia y sigue varios cursos: La cefalea puede entrar en remisión después de unos años o recurrir en ciclos de actividad durante muchos años o décadas o, evolucionar a un estado crónico y más refractario (menos frecuente). Es más común en los preadolescentes varones que en las niñas pero a más edad, pasa a ser 3 veces más común en las mujeres que en los hombres. El pico de predominio es en la quinta década y disminuye significativamente en la sexta y séptima décadas siendo rara en las décadas posteriores.

Aunque la historia natural de la migraña no puede ser modificada, el diagnóstico y el manejo precoz mejoran el pronóstico a largo plazo.

> Diagnóstico

Un ataque de migraña típico consiste en un dolor de cabeza unilateral, pulsátil, acompañado de fotofobia, fonofobia, náuseas y discapacidad. En casi el 30% de los pacientes, la migraña está precedida por síntomas neurológicos denominados "aura", caracterizados por cualquier combinación de anomalías visuales, hemisensoriales o del lenguaje. Cada síntoma se desarrolla durante al menos 5 minutos y dura hasta un máximo de 1 hora. El aura más común es la visual, consistente en una luz brillante o el agrandamiento de un punto ciego con borde brillante o líneas dentadas en la visión periférica.

Las auras no visuales comunes incluyen la propagación de un entumecimiento unilateral u hormigueo que afecta la cara y el brazo, con pensamiento o el habla perturbados  La cefalea asociada suele ocurrir dentro la primera hora, pero algunas auras no progresan a cefalea.

 

Los 5 criterios más predictivos de migraña son:

  1. • Calidad pulsátil (cefalea descrita como golpear o palpitar).
  2. • Duración de 1 día (si no se trata, la cefalea dura de 4 a 72 horas.
  3. • Localización unilateral.
  4. • Náuseas o vómitos.
  5. • Intensidad de la discapacidad (actividades cotidianas habituales alteradas por el episodio cefaleico).

Un estudio ha demostrado que estos criterios tienen en una sensibilidad del 95% y una especificidad del 78%. La presencia de 3 de los 5 criterios es predictiva de migraña; la presencia de 4 criterios de 5 es altamente predictiva.

La migraña se distingue de la cefalea de tipo tensional porque esta última no se acompaña de los síntomas característicos de la migraña como las náuseas y la discapacidad. Esas cefaleas son típicamente bilaterales y duran de 30 minutos a 7 días. El carácter de no pulsátil y la sensación de constricción es descripta por los pacientes como una "banda constrictora” alrededor de la cabeza. Los ataques son de intensidad leve a moderada, no impiden la actividad ni se agravan por la actividad física rutinaria, y no se asocian con náuseas o vómitos.

Puede haber fotofobia o fonofobia. Sin embargo, en la migraña hay una gran variabilidad en la expresión clínica que a menudo conduce a un diagnóstico erróneo de cefalea tensional cuando se presenta con dolor constante bilateral o de cefalea sinusal, cuando el malestar es la presión frontal o facial.

El inicio de la migraña después de los 50 años es inusual y se asocia a una mayor probabilidad de causas secundarias

Hay presentaciones clínicas características que sugieren que la causa de la cefalea puede ser más grave que la migraña. Siempre se deben tener in mente las causas más graves de cefalea porque existen ciertas condiciones que pueden provocarla, como un aneurisma o la arteritis de células gigantes, las cuales son tan graves que el retraso del diagnóstico o del tratamiento podría provocar la muerte o un daño permanente.

Los aspectos atípicos de la historia, incluso en un paciente con antecedentes de migraña, deben alertar al médico de la necesidad de excluir una causa de cefalea secundaria.

El inicio de la migraña después de los 50 años es inusual y se asocia a una mayor probabilidad de causas secundarias. La combinación de cefalea de aparición nueva con claudicación de la mandíbula, la lengua o las extremidades; y anormalidad arterial (nodulares o sensibles) es altamente predictiva de arteritis de células gigantes. En más del 95% de los casos, la eritrosedimentación o el nivel de proteína C reactiva están elevados, lo que motiva la indicación de la biopsia urgente de la arteria temporal. Un estudio de cohorte de pacientes con arteritis de células gigantes halló que la cefalea era el síntoma predominante en el 65%-80% de los pacientes.

El objetivo principal del examen físico es que tanto el médico como el paciente estén seguros de que no hay una patología infausta que esté causando la cefalea.

Menos del 1% de los pacientes atendidos en una especialidad clínica tiene cefalea secundaria a una enfermedad intracraneana, y todos estos pacientes tienen signos atribuibles al proceso intracraneano. El examen puede ser breve pero debe ser minucioso. En especial debe prestarse atención a los nervios craneanos, los reflejos tendinosos y los discos ópticos.

Las neuroimágenes y la electroencefalografía en los pacientes con sospecha de migraña no suelen ser útiles

Se debe registrar el pulso y la presión arterial y en primer lugar se deberá hacer la auscultación de las anormalidades y ruidos cardiacos; también es particularmente importante considerar el consumo de fármacos vasoconstrictores, como la ergotamina o los triptanos. El examen de la mandíbula puede identificar la disfunción de la articulación temporomandibular causante de la cefalea. El examen del cuello y la columna cervical pueden revelar la contractura muscular, la espondilosis cervical o incluso, el meningismo.

Las neuroimágenes y la electroencefalografía en los pacientes con sospecha de migraña no suelen ser útiles para el diagnóstico de la migraña y es poco probable que revelen una anormalidad en los pacientes con un examen neurológico normal.

Un metaanálisis de estudios de pacientes con migraña y examen neurológico normal halló lesiones intracraneanas significativas a en una tasa de 0,18%. Para los pacientes con cefalea atípica y escasos hallazgos anormales en el examen neurológico se debe aplicar un umbral más bajo para indicar la neuroimagen, particularmente la cefalea que empeora por la maniobra de Valsalva, la cefalea al despertarse, el dolor de cabeza nuevo en una persona mayor o, el empeoramiento progresivo de la cefalea. Estos síntomas indican una mayor probabilidad de patología intracraneana.

La electroencefalografía no es útil para la evaluación rutinaria de los pacientes con cefalea y solo debe considerarse si los síntomas sugieren un trastorno convulsivo, como el aura de la migraña atípica o la pérdida episódica de la conciencia. En los pacientes >50 años con cefalea de reciente aparición se medirán la velocidad de eritrosedimentación y el nivel de proteína C-reactiva. La elevación es altamente sensible para la arteritis de células gigantes pero carece de especificidad; la biopsia de la arteria temporal confirma el diagnostico.

La migraña y el uso excesivo de medicamentos para el dolor de cabeza (siglas del inglés: MOH) pueden ser manejados en atención primaria, pero si la cefalea es atípica, o difícil de clasificar o no responde al manejo con las estrategias recomendadas, el paciente debe ser derivado al especialista.

Las embarazadas con síntomas de migraña tienen un factor de riesgo de hipertensión durante el embarazo. Por lo tanto, cuando una embarazada tiene cefalea asociada a edema periférico o hipertensión es importante consultar al obstetra para excluir la preeclampsia. En las embarazadas con antecedentes de migraña de características típicas y examen neurológico normal, los estudios de imágenes deben diferirse hasta después del parto. Cuando es necesaria la realización de la neuroimágenes con el fin de completar el hallazgo de anormalidades en el examen neurológico, el empeoramiento progresivo de la cefalea o un cambio inexplicable del patrón del dolor, el estudio de elección para la mayoría de las embarazadas es la resonancia magnética.

La tomografía computarizada es relativamente segura durante el embarazo y es el estudio de elección para los traumatismos craneanos y la sospecha de hemorragia intracraneana. Para reducir la dosis fetal es más efectivo reducir el voltaje y limitar del eje z que usar el escudo.

Los agentes de contraste no deben utilizados a menos que sea absolutamente necesario. Aunque no hay efectos nocivos para el feto, se ha demostrado que el gadolinio atraviesa la barrera placentaria y es excretado por el riñón del feto.


> Tratamiento

Dieta

Los desencadenantes dietéticos más importantes para la migraña son el retraso o la pérdida de comidas, de modo que es importante respetar los tiempos regulares de las comidas; sin embargo, algunos pacientes tienen una dieta "disparadora específica". Unos pocos estudios muy minuciosos han comprobado que en algunos niños y adultos existe una relación causal entre los alimentos y la migraña.

Se debe aconsejar a los pacientes que identifiquen y eviten los factores dietéticos, lo que en algunas personas, pero no en todas, puede disminuir sustancialmente los síntomas de migraña. Los factores dietéticos desencadenantes más comunes son la cafeína, los edulcorantes artificiales y los aditivos (como el glutamato monosódico). Sin embargo, es importante destacar que los disparadores son desencadenantes altamente individuales y tan específicos que deben ser identificados para cada paciente.

Los alimentos sospechosos deben evitarse durante al menos 4 semanas. Si se nota una mejoría, se debe reintroducir lentamente cada alimento para determinar cuál es el disparador importante, teniendo en cuenta que la migraña comienza unas 24 a 48 horas antes que el inicio de la cefalea.

En cuanto a la terapia conductual, este enfoque proporciona alivio sin los efectos adversos asociados al tratamiento farmacológico.

En estudios aleatorizados y controlados se ha demostrado que el entrenamiento para la relajación, la biorretroalimentación combinada con el entrenamiento para la relajación, la biorretroalimentación electromiográfica y la terapia cognitivo-conductual reducen la frecuencia de la migraña en un 30%.

Para los pacientes con migraña leve a moderada (capaces de realizar actividades cotidianas pero su funcionamiento está deteriorado), se recomiendan los analgésicos suaves, porque son eficaces, menos costosos y con menor probabilidad de causar efectos adversos que los fármacos específicos antimigrañosos.

En los pacientes con cuadros leves a moderados, sin vómitos o náuseas, la evidencia de ensayos bien diseñados y controlados con placebo apoya el uso del acetaminofeno, la aspirina o los analgésicos combinados (por ej., aspirina más acetaminofeno más cafeína). Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) también son eficaces en dosis adecuadas. Una revisión sistemática mostró que el ibuprofeno alivió el dolor en 1 cada 2 pacientes y logró el alivio completo del dolor en 1 cada 4 pacientes. Una sola dosis de 400 mg tuvo una eficacia mayor que las dosis de 200 mg.

Los fármacos antieméticos alivian las náuseas. En los pacientes con náuseas leves a moderadas se puede probar un antiemético oral o rectal con el fin de facilitar el uso de analgésicos orales. Un estudio de distribución de dosis halló que 10 mg de metoclopramida fue tan eficaz para la migraña aguda como la dosis de 20 y 40 mg.

Para los pacientes con migraña severa que son incapaces de realizar actividades diarias y que a menudo están confinados a la cama no hay un tratamiento efectivo. El dolor y la discapacidad pueden aumentar rápidamente, por lo que se indican agentes antimigrañosos específicos (por ej. triptanos o dihidroergotamina).

Un estudio aleatorizado y controlado demostró que los pacientes con ataques graves se deben seleccionar desde el inicio un fármaco específico para la migraña, lo que brinda mejores resultados que el tratamiento escalonado, es decir, que el paciente comience a utilizar un analgésico simple y luego pase a recibir un fármaco específico solo si el tratamiento inicial fracasó.

Los triptanos son fármacos para la migraña de primera elección porque son más efectivos que el cornezuelo (ergots) y causan menos náuseas. Un metaanálisis de estudios aleatorizados y controlados mostró la eficacia del sumatriptán subcutáneo, oral y nasal y de los últimos 6 triptanos orales: naratriptán, zolmitriptán, rizatriptán, eletriptán, almotriptán y frovatriptán.

Si al comenzar el tratamiento las náuseas son leves o moderadas y no hay vómitos las apropiadas las son las formulaciones orales. Como los estudios comparativos no mostraron claramente la superioridad de un triptano oral sobre otro, la elección de un agente específico puede hacerse según la disponibilidad del fármaco y los trabajos terapéuticos previos. 

El sumatriptán es el único triptano que se puede administrar por vía subcutánea y el de acción más rápida y eficaz. Está indicado para la migraña acompañada de náuseas severas o vómitos; la migraña ya presente al despertar y en los pacientes que no responden satisfactoriamente a las preparaciones nasales. También está disponible una combinación oral de sumatriptán y naproxeno, la cual ha demostrado que proporciona un alivio más eficaz de la migraña que cualquier otro fármaco solo.

Los triptanos están contraindicados en los pacientes con sospecha de trastornos vasculares vasospásticos o isquémicos, hipertensión no controlada y subtipos de migraña como la migraña hemipléjica (rara) que se presenta con cefalea acompañada de debilidad), o la migraña con aura del tronco cerebral (con disartria, ataxia,  vértigo, tinnitus o disminución de la conciencia). Los efectos adversos incluyen pesadez de las extremidades; enrojecimiento; parestesias y opresión en el pecho, el cuello o la garganta.

Estos efectos secundarios son casi siempre benignos y pueden ser mitigados reduciendo la dosis, cambiando a un triptano alternativo, o iniciar tratamiento enseguida que comienza el ataque. Aunque el uso de triptanos se ha asociado con reacciones cardiovasculares severas, l se estima que a incidencia es <1 evento/4 millones de tratamientos. Las interacciones medicamentosas son raras, y la evidencia indica que la combinación de medicamentos con antidepresivos no aumenta significativamente el riesgo de síndrome de serotonina.

Una alternativa eficaz al sumatriptán puede ser la dihidroergotamina no oral, pero la efectividad de la ergotamina es menos segura. Los ergots también están contraindicados en presencia de enfermedad arterial coronaria. No hay evidencia que apoye la eficacia de los compuestos de butalbital pese a su uso generalizado. Usualmente, la vía de administración no oral es necesaria para los pacientes con náuseas moderadas a severas o vómitos. Un metaanálisis de 2009 encontró que las fenotiazinas, como la proclorperazina, alivian la migraña y las náuseas y fueron más eficaces que el placebo. Las fenotiazinas fueron más efectivas que otros grupos de fármacos antieméticos, incluyendo la metoclopramida.

 

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