Comparación entre centros con bajo y alto volumen de pacientes | 02 MAY 17

Gangrena de Fournier

Diferencias en los patrones de atención entre los hospitales con bajo y alto volumen de casos en el manejo de la gangrena de Fournier
Autor/a: Osbun N, Hampson LA, Holt SK, Gore JL, Wessells H, Voelzke BB J Am Col Surg 2017; 224(3): 270-275.e1
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción:

La gangrena de Fournier (GF) es una infección necrotizante rara, con riesgo de vida, de los genitales y periné [1]. El pilar del tratamiento es el uso de antibióticos de amplio espectro y el debridamiento quirúrgico de los tejidos infectados [2-5].  Los estudios tempranos sobre la GF estimaban una tasa de mortalidad del 20% al 80% [5-7]. No obstante, debido probablemente a la mejora en los procesos de atención para esos pacientes, las series modernas sugieren tasas significativamente más bajas de mortalidad del 10% o menores [8-11].

Aunque la mortalidad ha caído dramáticamente, esos pacientes siguen afectados por la morbilidad de la enfermedad, incluyendo disfunción multiorgánica, hospitalización prolongada, tratamiento complejo de la herida y necesidad de atención continua más allá del egreso hospitalario [12-14]. Debido a la extrema agudeza y al requerimiento de atención multidisciplinaria de esos pacientes, a menudo es necesaria la transferencia a un centro de atención médica terciario.

Los autores de este trabajo utilizaron la base de datos del Estado de Washington, que describe todas las admisiones para internación hospitalaria, incluyendo las derivaciones, para evaluar los patrones de atención en todo el Estado para los pacientes con GF. Buscaron caracterizar las diferencias en los patrones de atención entre los hospitales con bajo y alto volumen de casos en el manejo de la GF, y evaluar las diferencias en la morbilidad de la enfermedad basado en el momento de la derivación.


► Métodos

♦ Obtención de los datos

El Comprehensive Hospital Abstract Reporting System (CHARS) es una base de datos del Washington Department of Health a nivel estatal, de los códigos de egreso de los pacientes internados, que permite el rastreo individual de los mismos por las admisiones o derivaciones, en los hospitales en todo el estado de Washington. Dado que los datos de los pacientes no están identificados, se exceptuó al estudio de la aprobación por el Comité de Revisión Institucional.

Se interrogó a la base de datos CHARS desde los años 2007 y 2009 hasta 2013, sobre los pacientes con código de diagnóstico 608.83 (gangrena de Fournier) de la ICD-9 (International Classification of Diseases, 9th edition). La base de datos CHARS fue reformada en 2008, impidiendo el análisis de los datos de ese año, pero eso no afectó la posibilidad de comparar los datos antes y después de la reforma. El código de procedimiento del ICD-9 para el debridamiento quirúrgico fue seleccionado de los códigos publicados y usados previamente para evaluar los resultados de la GF.

El Charlson Comorbidity Index (CCI) fue calculado para evaluar el estado basal de salud de los pacientes [15]. Los códigos de procedimientos para la orquiectomía, uretrectomia, penectomía, cistostomía suprapúbica y colostomía, definieron más extensamente la enfermedad. El shock séptico, insuficiencia respiratoria, ventilación mecánica, falla renal aguda y diálisis, fueron identificados mediante los códigos de diagnóstico, para evaluar la morbilidad de la GF.

♦ Definición de la cohorte

Dado que el código de diagnóstico para la GF es específicamente masculino, las pacientes femeninas fueron excluidas. Los pacientes que murieron antes del debridamiento quirúrgico fueron incluidos; no obstante, los pacientes sin código de debridamiento que sobrevivieron fueron excluidos, en un intento de excluir la codificación incorrecta. Los pacientes fueron excluidos también si la duración combinada de la estadía hospitalaria era menor a 2 días, asumiendo una codificación incorrecta. Finalmente, dado que la CHARS no rastrea los datos de hospitales fuera del Estado, los pacientes con códigos ZIP de su hogar fuera del Estado de Washington fueron excluidos.

 Análisis de los datos

El hospital en Washington en donde se desempeñan los autores fue designado como el único centro de alto volumen (CAV) para el estado para el manejo de la GF. Todos los otros hospitales fueron designados como centros de bajo volumen (CBV); los mismos promediaban de 0 a 2 admisiones por año para la GF. Los análisis fueron estratificados basado en el tratamiento sólo en los CBV, o el tratamiento en el CAV a donde el paciente fue transferido y el momento de la derivación.

La derivación inmediata fue definida a priori como menos de 1 día desde la presentación inicial en el hospital primario, hasta la admisión en el hospital de derivación; y la derivación tardía fue definida como 1 o más días. Los resultados primarios incluyeron shock séptico, falla renal aguda/diálisis, insuficiencia respiratoria aguda/ventilación mecánica y muerte. Los resultados secundarios incluyeron el número y tipo de procedimientos quirúrgicos, duración de la hospitalización y disposición al egreso.

El número de debridamientos quirúrgicos para cada paciente incluyó tanto a los debridamientos efectuados en el hospital primario, como a aquellos realizados en el hospital de transferencia. La edad, sexo, CCI y tipo de seguro, fueron también evaluados en relación con el tratamiento en un CBV o un CAV. Los análisis estadísticos usando la prueba de chi cuadrado o la de t de 2-colas, fueron efectuados con el programa SAS (versión 9.4; SAS Institute).


 Resultados

Se identificaron 165 pacientes con GF que fallecieron o fueron sometidos a debridamiento quirúrgico en 2007 o entre 2009 y 2013. La mayoría (57%) de los hospitales de agudos en el estado de Washington no admitió ningún caso de GF durante el período en estudio. Todos los hospitales, excepto 1, trataron 2 o menos casos de GF por año (media 0,22; rango: 0 a 2). Un hospital admitió 11,8 casos por año y fue designado como CAV.
Los pacientes fueron inicialmente estratificados de acuerdo a si habían recibido o no tratamiento en el CAV. Entre los pacientes tratados en los CBV, la mayoría (89%) fue admitida y tratada en el CBV; 10 pacientes (11%) fueron derivados entre los CBV. Contrariamente, el 87% de los pacientes tratados en el CAV fueron derivados de un CBV.

La media de la edad de los pacientes fue de 53,4 años (rango: 14 a 90) y el 67% de los pacientes con GF fueron blancos. La distribución de los pacientes con auto-pago o de aquellos que recibieron atención de caridad fue similar entre los CBV y el CAV. El CCI basal fue similar entre los pacientes tratados sólo en los CBV y aquellos tratados en el CAV, teniendo la mayoría de ellos 2 o más comorbilidades. A pesar de ello, los pacientes en el CAV requirieron períodos más prolongados de estadía hospitalaria y un mayor número de debridamientos quirúrgicos.

La tasa de procedimientos auxiliares fue similar, aunque se efectuó un mayor número de orquiectomías en los CBV en comparación con el CAV. Los pacientes tratados en el CAV tuvieron una probabilidad mayor de recibir un cierre reconstructivo de la herida o un injerto de piel durante su hospitalización. El 41% de todos los pacientes con GF requirió algún tipo de atención post hospitalización, y los pacientes tratados en los CBV tuvieron una mayor probabilidad de recibir atención domiciliaria luego de su egreso.

Se observaron diferencias significativas en los resultados médicos entre los 2 grupos: los pacientes tratados en el CAV tuvieron tasas más altas de shock séptico e insuficiencia respiratoria, comparado con los pacientes tratados enteramente en los CBV. Sin embargo, las tasas de mortalidad fueron similares entre los pacientes de los CBV y del CAV, con un 6,5% y un 7,0%, respectivamente. Se efectuó también un análisis similar después de excluir a los 10 pacientes transferidos entre los CBV y los 9 pacientes tratados enteramente en el CAV. No obstante, eso no cambió ninguno de los efectos demostrados en los centros.

Entre los pacientes derivados al CAV, la transferencia inmediata se asoció con una duración similar de la estadía, comparada con la del centro derivador. Los pacientes derivados inmediatamente tuvieron menos debridamientos quirúrgicos, tasas más bajas de shock séptico y de falla renal. Los 4 pacientes derivados al CAV que murieron tuvieron una demora en la transferencia (media: 3,5 días; rango: 1 a 8 días). Dado que ni la edad ni la comorbilidad de base fueron significativas en el análisis univariado, no se incluyó en el análisis final a un modelo multivariado de morbilidad específica para la enfermedad que incluyera esos 2 factores.

 

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