Implante de stents en el tronco de la arteria coronaria izquierda

► Introducción y objetivos:

La intervención coronaria percutánea (ICP) en el tronco de la arteria coronaria izquierda (TACI) es una alternativa a la cirugía de revascularización miocárdica (CRM), pero el implante de un stent en este vaso plantea un desafío por el gran territorio miocárdico en riesgo y, principalmente, cuando las lesiones coronarias están en una bifurcación, es decir, cuando involucran a la arteria descendente anterior, a la arteria circunfleja o a ambas. Dado que existen variables anatómicas, diferentes tipos de lesiones coronarias y de estrategias (1 o 2 stents y la relación entre ellos), en la actualidad aún se debate acerca del pronóstico de los pacientes sometidos a dicha intervención.

El objetivo de los autores del presente estudio fue evaluar los eventos a largo plazo luego del implante de stents en el TACI, en función del tipo de lesión y las estrategias de acceso.

► Sujetos y métodos:

El Assessing Optimal Percutaneous Coronary Intervention for Left Main Coronary Artery Stenting Registry involucró a 6 centros de Japón, entre 2004 y 2012, y reunió en forma retrospectiva datos de 1809 pacientes consecutivos sometidos a IPC en el TACI. Fueron excluidos los pacientes con CRM previa. Todos los sujetos incluidos recibieron de rutina 100 mg /d de aspirina, además de ticlopidina o clopidogrel, con una duración de la terapia antiplaquetaria dual (TAD) de al menos 8 a 12 meses cuando el stent implantado era liberador de fármacos (DES [drug-eluting stent]) o de al menos un mes en los stents convencionales (BMS [bare metal stent]); sin embargo, el cardiólogo a cargo fue quien finalmente decidió el tiempo de la TAD.

Los pacientes fueron seguidos hasta el momento de la muerte, la pérdida en el seguimiento o al alcanzar los 5 años desde el procedimiento, lo que sucediera primero; el seguimiento promedio fue de 4.6 años. De acuerdo con las normativas japonesas de salud, no se requirió la firma de un consentimiento informado, dado que se trató de un registro retrospectivo. En los llamados telefónicos de seguimiento ningún paciente se rehusó a participar. 

Los cateterismos fueron evaluados por intervencionistas locales y las lesiones se clasificaron en función del European Bifurcation Club y la definición de Medina. Sobre 1809 lesiones del TACI, 1318 (73%) se consideraron en bifurcación. Fueron excluidos 189 pacientes con TACI protegido y 13 con cateterismos insuficientes para una evaluación correcta; en 37 casos, el operador decidió no realizar la ICP. De 1281 ICP en el TACI, 999 fueron con un stent y 282, con 2stents. Se implantaron BMS, DES de primera generación (con sirolimus, paclitacxel, zotarolimus) y DES de segunda generación (con everolimus, biolimus y zotarolimus).

El criterio principal de valoración de la eficacia fue la necesidad de una nueva revascularización de la lesión tratada (TLR [target lesion revascularization]), ya sea mediante ICP o CRM, cuando la obstrucción estaba en el stent o en los 5 mm aledaños, en tanto que el criterio principal de valoración de seguridad fue la mortalidad por cualquier causa a los 5 años. Los criterios secundarios de valoración abarcaron la muerte cardiovascular, la trombosis del stent (temprana, tardía o muy tardía), el infarto agudo de miocardio (IAM), el accidente cerebrovascular (ACV) y las revascularizaciones nuevas.

El análisis estadístico fue el convencional para estadística descriptiva y comparativa, se confeccionaron curvas de supervivencia libre de eventos y la cohorte se dividió en tres períodos distintos, en función del stent utilizado (2004 a 2006, período BMS; 2007 a 2009, período DES de primera generación, y 2010 a 2012, período DES de segunda generación).

► Resultados:

Se trató de una población anciana, con una edad promedio de 71 años, y mayor prevalencia de sexo masculino (entre el 71% y 78% en los diferentes grupos). La mayoría de los pacientes había tenido ICP previas, presentaba diabetes y enfermedad de múltiples vasos, con un puntaje SYNTAX alto, entre 19 y 30 en los diferentes grupos. La mayoría de los procedimientos se realizó por acceso femoral y en dos tercios de los casos se utilizó la ecografía intravascular para determinar la conducta. Los sujetos con lesiones en bifurcación eran mayores y tenían lesiones más complejas (calcificación y compromiso de la arteria coronaria derecha) respecto de aquellos sin lesiones en bifurcación, y un puntaje SYNTAX más alto.