Novedades en el tratamiento médico | 09 JUN 20

Infecciones cutáneas y de los tejidos blandos

La incidencia es dos veces mayor que la de la neumonía y de las infecciones del tracto urinario combinadas
Autor/a: Sarah L McClain, Jefferson G Bohan, Dennis L Stevens.  BMJ 2016;355:i6004
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

El tratamiento de las infecciones cutáneas y de los tejidos blandos (ICTB) en pacientes ambulatorios  y hospitalizados es muy problemático. La incidencia es dos veces mayor que la de la neumonía y las infecciones del tracto urinario combinadas. Por otra parte, la resistencia a los tratamientos antimicrobianos disponibles sigue siendo una dificultad, particularmente con los estafilococos resistentes. En 2010, la Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. publicó una guía que cambió la terminología para las ICTB graves complicadas (ICTBc) y las denominó infección bacteriana aguda de la piel y sus estructuras (IBAPE). El borrador de la guía de 2010 fue finalizado en 2013 y sirvió para actualizar el documento de la FDA de 1998 que había proporcionado una guía para los ensayos clínicos de la industria farmacéutica.

Las ICTBc fueron definidas como la infección de un tejido blando más profundo que requiere la Intervención quirúrgica o que se produjo en pacientes con una enfermedad subyacente que complica la respuesta al tratamiento. Las IBAPE se definen como celulitis/erisipela, infección de la herida y abscesos cutáneos mayores, con un tamaño mínimo de la lesión de 75 cm2. En esta definición se excluyen las ICTB más leves como el impétigo y los abscesos cutáneos menores. Alternativamente, la guía de 2014 sobre las ICTB de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) diferencia las ICTB por la presencia de pus y la gravedad de la enfermedad y no utiliza la designación IBAPE.

La resistencia antimicrobiana dificulta la elección de un tratamiento antimicrobiano empírico. La elección del tratamiento definitivo es casi imposible, especialmente si no se cuenta con un diagnóstico microbiológico. En la actualidad, se han aprobado varios antimicrobianos para el tratamiento de las ICTB, mientras que hay otros en estudio. Una limitación del uso de estos nuevos fármacos es la falta de consenso sobre su utilidad clínica. Debido a estos inconvenientes, es imprescindible que la toma de decisiones estén basadas en la evidencia sobre la terapia antimicrobiana definitiva.

La incidencia es dos veces mayor que la de la neumonía y las infecciones del tracto urinario combinadas

Incidencia y prevalencia

En EE. UU. la incidencia de las ICTB en pacientes ambulatorios ha sido relativamente estable. Desde 2005 hasta 2010, hubo 47,9 a 48,5 casos/1.000 personas. De estos casos, el 95% fue tratado en forma ambulatoria y el 60% fue diagnosticado como absceso o celulitis. Los principales patógenos de las ICTB son los  estreptococos y los estafilococos. La infección por S. aureus meticilina resistente asociada a la comunidad  (MRSA, USA300) es especialmente importante en EE. UU. generando la tasa más elevada de ICTB purulentas tratadas en la comunidad.

Las ICTB representaron el 62,9% de las infecciones por MRSA cepa USA300 entre 2000 y 2013, aumentando la necesidad de tratamientos adicionales. La prevalencia de MRSA difiere entre EE. UU. y el resto del mundo. En áreas de menor prevalencia de MRSA, como el Reino Unido y el norte de Europa, las pautas de tratamiento pueden variar mucho de las propuestas por la guía de IDSA, enfatizando el uso de β-lactámicos eficaces contra S. Aureus sensible a la meticilina  (MSSA).

Consideraciones diagnósticas

La epidemiología desempeña un papel importante al momento de  diagnóstico de ICTB, que tiene diversas etiologías potenciales. La historia clínica detallada, con datos completos y precisos proporciona una visión sobre el diagnóstico clínico y microbiológico, y el tratamiento. Específicamente, el estado inmunológico de los pacientes, su ubicación geográfica, el historial de viajes, los traumas o cirugías recientes, el tratamiento antimicrobiano previo y la exposición a animales son cruciales para limitar el diagnóstico diferencial.

Los hallazgos clínicos y la comprensión de las relaciones anatómicas de la piel y los tejidos blandos también son esenciales para establecer el diagnóstico correcto. En los pacientes inmunocomprometidos o que presentan signos sistémicos de infección, como taquicardia, hipotensión o disfunción orgánica, se requieren técnicas más invasivas incluyendo la biopsia o la aspiración del tejido. Los estudios radiográficos ayudan a determinar el nivel de la infección y la presencia de gas o de un absceso. Por último, el desbridamiento o la exploración quirúrgica pueden ser importantes para el diagnóstico y el tratamiento, especialmente en los pacientes inmunocomprometidos o que tienen infecciones necrotizantes.

Descripción general del tratamiento

El tratamiento de las ICTB se divide generalmente en 2 grupos: infecciones purulentas (por ej., furúnculos, carbunclos, abscesos) e infecciones no purulentas (por ej., celulitis, erisipela). Para la descolonización nasal en los pacientes con ICTB recurrentes o para el tratamiento de las ICTB leves o no complicadas como el impétigo bulloso o no bulloso se puede considerar la terapia antimicrobiana tópica. A pesar de la incisión, el drenaje o la terapia tópica, algunas ICTB necesitarán tratamiento antimicrobiano sistémico.

Para las recomendaciones terapéuticas, el algoritmo terapéutico de IDSA tiene en cuenta la presencia o ausencia de purulencia y el estado. Según este algoritmo, las infecciones purulentas moderadas o graves requieren la administración empírica oral o intravenosa de antimicrobianos antiestafilocócicos, junto con la incisión y el drenaje y el cultivo con pruebas de la sensibilidad antibiótica. Las infecciones no purulentas leves y moderadas pueden ser tratadas con antibióticos contra los estreptococos, orales para las leves o intravenosos para las moderadas. Las infecciones no purulentas graves, incluyendo la fascitis necrotizante, pueden requerir antibióticos de amplio espectro, inhibición de las toxinas e intervención quirúrgica.

Agentes antimicrobianos nuevos

Dalbavancina

Propiedades y actividad

La albavancina, un lipoglucopéptido semisintético, es uno de los residuos terminales de D-alanil-D-alanina, que inhibe las etapas de transpeptidación y transglucosilación de la síntesis de peptidoglucano en la pared celular bacteriana. Por otra parte, la estructura de la dalbavancina presenta una cadena lateral lipofílica que le permite anclarse a la membrana de la célula bacteriana aumentando así la potencia y mejorando su vida media.

La dalbavancina tiene actividad in vitro contra organismos gram positivos, incluyendo S. aureus (MSSA y MRSA), estafilococos coagulasa negativos (CoNS), Streptococcus Spp y Enterococcus spp. También inhibe in vitro a los patógenos gram positivos más raros, como Listeria monocytogenes, Micrococcus spp y Corynebacterium spp. Ha mostrado una actividad in vitro 8 y 16 veces mayor contra S. aureus que la daptomicina y la vancomicina, respectivamente.

La sensibilidad a la vancomicina puede ser utilizada como substituto de la sensibilidad in vitro a la dalbavancina, con una precisión del 97,7 al 100%. Por otra parte, la dalbavancina mantiene in vitro la contra patógenos con reducida sensibilidad a la vancomicina, tal como S. Aureus; con sensibilidad intermedia a la vancomicina (VISA), aunque la mayoría de las concentraciones inhibitorias mínimas (CMI) están por encima del punto de corte de la FDA (0,12 μg/ml).

La resistencia estafilocócica a la dalbavancina se ha hallado en menos del 1% de los aislamientos y lo  mismo ocurre con la resistencia a la vancomicina, a pesar de una mayor potencia, debido al engrosamiento de la pared celular y al aumento de la D-alanina-D-alanina en los sitios de unión. Finalmente, la dalbavancina tiene actividad in vitro contra los enterococos que transportan VanB pero no VanA, lo que en EE. UU. la hace ineficaz contra la mayoría de los Enterococcus spp resistentes a la vancomicina (VRE).

En 2014, la dalbavancina fue aprobada por la FDA para el tratamiento de las IBAPE y por la European Medicines Agency en 2015 (EMA). La dosificación inicial fue 1.000 mg. Seguidos 7 días después de 500 mg. adicionales, En 2016 se aprobó un régimen de dosis única de 1.500 mg., basado en los resultados de un ensayo aleatorizado que muestra la no inferioridad de ambos regímenes de dosificación.

Farmacocinética y dosificación

La dalbavancina tiene una farmacocinética lineal dependiente de la dosis, y se distribuye ampliamente en los tejidos, uniéndose en forma extensiva y reversible a las proteínas, aproximadamente en un 93%, alcanzando concentraciones terapéuticas en el líquido de la ampolla durante al menos 7 días. No interactúa con el sistema citocromo P450 y no tiene unteraccio0nes con fármacos importantes. Casi un tercio de la dalbavancina se excreta sin cambios en la orina y otro 20% lo hace en las heces hasta 70 días después de la dosis inicial. La vida media final es 346 horas, lo que permite 1-2 dosis que proporcionan un curso completo de tratamiento. No se necesita ajustar la dosis en los pacientes con una función renal normal (clearance de creatinina ≥30 ml/min) o que están en hemodiálisis.

Es de destacar que los pacientes con un clearance de creatinina <30 ml/min que no están en hemodiálisis tienen un área bajo la curva superior para la dalbavancina y un clearance reducido, por lo que es necesario ajustar la dosis a 1125 mg si la dosis es única o 750 mg seguido de 375 mg si la dosis se divide en 2 series. La dalbavancina no se depura bien en la hemodiálisis intermitente ni con los hemodializadores continuos de baja permeabilidad;

Sin embargo, utilizando dializadores continuos de alta permeabilidad, la depuración de la dalbavancina fue comparable o superior a la depuración renal en pacientes con clearance de creatinina normal. En los pacientes con insuficiencia hepática no es necesario ajustar la dosis debido al poco efecto sobre el metabolismo y a la depuración de la dalbavancina. Este fármaco no prolonga el intervalo QTc y no tiene ningún efecto sobre la frecuencia cardíaca o los intervalos PR o QRS.

Resumen de la evidencia

El primer estudio aleatorizado de dalbavancina en fase III, doble ciego, para las ICTB fue publicado en 2005 y comparó el resultado de 2 dosis de dalbavancina con el de 14 días de linezolida. Su mayor ventaja la dalbavancina no fue inferior a la linezolida, con menor frecuencia de efectos adversos. Este estudio fue seguido por 2 ensayos de fase III idénticos, aleatorizados, doble ciego, multicéntricos, el DISCOVER 1 y 2, con 1.312 pacientes con IBAPE. De modo similar, la dalbavancina mostro no inferioridad para el punto final primario de la respuesta clínica temprana, definida como la cesación de la expansión del eritema y la ausencia de fiebre a las 48-72 horas.

Los efectos adversos ocurrieron con menor frecuencia en el grupo tratado con dalbavancina, principalmente náuseas, cefalea y diarrea. La duración media de los efectos adversos fue de 3 días para la dalbavancina comparada con 4 días para el comparador. En particular, los pacientes de este estudio tenían una enfermedad más grave que los incluidos en los estudios de dalbavancina previos, ya que en el DISCIVER los pacientes inscriptos que tenían abscesos no superaban el 30% y casi el 50% de los pacientes tenía ≥2 síndromes de respuesta inflamatoria sistémica.

Hay pocos datos sobre el uso de dalbavancina en niños. En un estudio de fase I en pacientes de 12-17 años se utilizó la dosis para adultos estándar (1.000 mg), y para los niños de menos de 60 kg se utilizó la dosis de 15 mg/kg. La dalbavancina fue bien tolerada y su farmacocinética fue similar en los niños que recibieron cada estrategia de dosificación, aunque los valores fueron algo inferiores a los medidos en los adultos.

Aplicación clinica

La dalbavancina ha mostrado seguridad y eficacia para tratar las IBAPE, y su lugar en la terapia es similar al de otros glucopéptidos. Su mayor ventaja es la comodidad. Sin embargo, debe tenerse en cuenta su costo comparado con otras opciones  terapéuticas. La dosis única, el tiempo de infusión corto, la falta de requerimiento de un monitoreo de rutina y la ausencia de interacciones farmacológicas son características deseables. La dalbavancina puede ayudar a evitar las hospitalizaciones que se hacen exclusivamente para la administrar antibióticos intravenosos. También puede tener un nicho en el tratamiento de los pacientes con poca adherencia al tratamiento, aquellos que viven a distancia y los pacientes ambulatorios en los que es difícil controlar la terapia parenteral, como así aquellos con antecedentes de abuso de drogas intravenosas, para evitar la colocación de un catéter central.

Oritavancina

Propiedades y actividad

La oritavancina es un lipoglucopéptido semisintético con al menos 3 mecanismos de acción.  Igual que otros glucopéptidos, la oritavancina inhibe la transglucosilación, una etapa de la síntesis de la pared celular, uniéndose a  la terminal D-alanil-D-alanina. Asimismo se une a los segmentos de puentes peptídicos para inhibir la transpeptidación, que también contribuye a su actividad contra los organismos resistentes a la vancomicina. Se cree que la orritavancina inhibe más la transpeptidación que la transglucosilación. Por último, este fármaco interactúa con la membrana celular causando despolarización y permeabilización, lo que conduce en última instancia a una rápida concentración dependiente de la actividad bactericida. La actividad sobre la membrana celular ha sido atribuida a su actividad contra las bacterias en su fase estacionaria, como las de los biofilms.

La oritavancina tiene actividad in vitro contra muchas bacterias gram positivas, incluyendo S. aureus (MSSA, MRSA, VISA, S aureus resistente a la vancomicina (VRSA)), CoNS, estreptococos y enterococos, incluyendo VRE. Por otra parte, la oritavancina ha mostrado actividad in vitro contra L. monocytogenes, Micrococcus spp y Corynebacterium Spp. La sensibilidad a la vancomicina puede usarse como sustituto  para las bacterias sensibles a la oritavancina, con 99,4% de sensibilidad cruzada. Sin embargo, la falta de sensibilidad de los enterococos a la vancomicina no es un predictor exacto de la falta de sensibilidad a la oritavancina. Se cree que la falta de sensibilidad a la oritavancina es extremadamente rara. Aunque la oritavancina tiene actividad in vitro contra el S. aureus poco sensible a la vancomicina, los valores de la CIM suelen exceder los puntos de corte estándar de los laboratorios, lo que garantiza un uso prudente en las situaciones clínicas.

≈ Farmacocinética y dosificación

En 2014 y 2015, la FDA la EMA, respectivamente, aprobaron la oritavancina para las IBAPE. La oritavancina se administra por vía intravenosa en una dosis única de 1.200 mg. Posee una farmacocinética lineal, y se distribuye ampliamente. Su unión a las proteínas plasmáticas es aproximadamente 85%.

La depuración de la oritavancina se produce principalmente en el sistema reticuloendotelial y la excreción de este sistema ocurre con lentitud; menos del 1% se recupera en las heces y 5% en la orina, después de 2 semanas de recolección. La vida media es de unas 245 horas, lo que permite la dosis única como curso terapéutico completo. No es necesario ajustar la dosis en caso de deterioro leve a moderado de las funciones renal o hepática. La oritavancina no ha sido bien evaluada para los pacientes con insuficiencia hepática o renal grave. No se elimina significativamente por hemodiálisis de flujo alto o la terapia de reemplazo renal continua. La oritavancina no ha sido asociada a la prolongación del QTc.

La oritavancina es un inhibidor inespecífico y débil de CYP2CP y CYP2C19 y un inductor de CYP3A4 y CYP2D6, dando lugar a interacciones medicamentosas, especialmente con la warfarina (31% de aumento en el área media bajo la curva). Debido a su capacidad para unirse al fosfolípido reactivo, la oritavancina también tiene importantes interacciones farmacológicas con las pruebas de coagulación comunes, incluyendo el tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTa), el tiempo de coagulación activado y el tiempo de protrombina/cociente de normalización internacional (RIN).

Como resultado de  estas interacciones, el uso de la heparina no fraccionada está contraindicado durante las 120 horas posteriores a la administración de oritavancina, debido a la posible elevación falsa del TPTa. Para los pacientes que necesitan un monitoreo del TPTa dentro de las 120 horas de la administración oritavancina se debe recurrir a una prueba de coagulación que no dependa de los fosfolípidos como el análisis del factor Xa.

≈ Resumen de la evidencia

Los principales ensayos clínicos de oritavancina son los estudios aleatorizados, doble ciego, SOLO I y II, con una sola dosis de 1.200 mg de oritavancina intravenosa vs. 1.000 mg de vancomicina o, 15 mg/kg por vía intravenosa 2 veces/día durante 7-10 días en casi 2.000 adultos con IBAPE. El criterio de valoración primario fue un compuesto del cese de propagación de la infección o la reducción del tamaño de la lesión, la ausencia de fiebre y la no utilización de antibióticos de rescate, 48-72 horas después de la administración de oritavancina. Los puntos finales secundarios fueron investigados determinando la curación clínica a los 7 a 14 días después de finalizado el tratamiento y la reducción del tamaño de la lesión de al menos 20%, 48-72 horas después de la oritavancina.

Para todos los criterios de valoración de la eficacia, la oritavancina no fue inferior a la vancomicina en ambos estudios. Las reacciones adversas más comunes que ocurrieron en más del 3% de los pacientes fueron náuseas, cefalea, vómitos, diarrea y abscesos subcutáneos en las extremidades. La oritavancina fue bien tolerada, con tasas de reacciones adversas similares a las de la vancomicina. En SOLO I, las náuseas fueron más comunes en el grupo oritavancina, aunque en forma no significativa.

Un estudio pediátrico de fase I está reclutando pacientes con infecciones bacterianas sospechosas o confirmadas, con el fin de evaluar la farmacocinética de la oritavancina. La dosis inicial para este estudio parece ser de 15 mg/kg.

≈ Aplicación clinica

El lugar de la oritavancina en la terapia para las IBAPE es similar al de otros glucopéptidos. La comodidad de la oritavancina es una característica compartida con la dalbavancina, que debe ser cuidadosamente sopesada con la economía y el los factores específicos del paciente al considerar todas las opciones de tratamiento de las ICTB. El uso de la oritavancina podría mejorar y simplificar los escenarios de atención de los pacientes en los que un tratamiento con opciones más antiguas es menos deseable por su toxicidad o requerimiento de 3 monitoreos. La oritavancina también brinda mayor actividad contra los organismos gram positivos resistentes.

La necesidad de infundir durante 3 horas y el gran volumen de dextrosa necesario han sido vistos como una desventaja. Sin embargo, se está evaluando una formulación nueva con un tiempo de infusión más corto. Las interacciones entre fármacos y fármacos de laboratorio con anticoagulantes también son problemáticos en algunos pacientes, pero está en marcha un estudio de oritavancina en pacientes con tratamiento crónico con warfarina.

Tedizolida

≈ Propiedades y actividad

La tedizolida, un profármaco oxazolidinona, es metabolizada por fosfatasas endógenas, pasando del fosfato de tedizolida a tedizolida, el metabolito activo. El mecanismo de acción de la oxazolidinona implica la unión del ARN ribosómico 23S a  la subunidad 50S, evitando así la formación del complejo de iniciación 70S, causando la inhibición de la síntesis proteica. El espectro de actividad de la tedizolida es similar al de la linezolida.

Posee actividad bacteriostática in vitro y en algunos modelos animales de organismos gram positivos, incluyendo MRSA y VRE se ha sugerido que posee actividad bactericida in vivo debido al aumento de los granulocitos. La tedizolida tiene mayor potencia que la linezolida, con valores de CIM50 y CIM90 más bajos contra organismos como los estafilococos, estreptococos y enterococos, lo que puede deberse a una mayor afinidad de unión a los ribosomas.

A pesar de la mayor potencia de la tedizolida, la resistencia a la linezolida predice la resistencia a la tedizolida. No obstante, esta última ha mantenido la actividad contra estafilococos y enterococos que expresan el gen de resistencia al cloranfenicol, lo que sugiere que la tedizolida puede usarse para tratar infecciones causadas por organismos resistentes a la linezolida, además de los organismos resistentes a la vancomicina y la daptomicina.

≈ Farmacocinética y dosificación

La tedizolida tiene una biodisponibilidad oral >90% y tiene 2  compartimentos farmacocinéticos, lineal, indicando la absorción del compartimento central y, periférico. La tedizolida es un inhibidor reversible de la monoamino oxidasa en vitro. Sin embargo, en contraste con la linezolida, los estudios preclínicos sugieren la ausencia de interacciones farmacológicas clínicamente significativas con los agentes moduladores de la serotonina. La vida media final es más larga y el volumen de distribución mayor que los de la linezolida; y la excreción de tedizolida es principalmente fecal, con pequeñas fracciones excretadas por vía renal. En los adolescentes se ha observado una farmacocinética similar

La teodizoilida ha sido aprobada por la EMA y la FDA para el tratamiento de las IBAPE, incluyendo la celulitis y los abscesos cutáneos. La dosis de tedizolida es 200 mg, administrada por vía oral o intravenosa, 1 vez/día, sin necesidad de ajustar la dosis en los pacientes con insuficiencia renal o hepática.

≈ Resumen de la evidencia

Los trabajos clínicos ESTABLISH-1 y 2 en fase III evaluaron la tedizolida en comparación con la linezolida. El ensayo aleatorizado ESTABLISH-1 con 667 pacientes con celulitis, abscesos o infección de la herida investigó la acción de 200 mg de tedizolida oral diaria durante 6 días o de 600 mg de linezolida oral., 2 veces/día durante 10 días. El resultado primario fue la respuesta clínica temprana a las 48-72 horas. Con un margen del 10%, la tedizolida no fue inferior a la linezolidas. Las tasas de respuesta clínica temprana y sostenida fueron similares en ambos grupos. El ESTABLISH-2 asignó al azar a 666 pacientes con Infecciones para recibir 200 mg de tedizolida intravenosa/día durante 6 días o 600 mg de tedizolida intravenosa, 2 veces/día durante 10 días, con la opción de un tratamiento de reducción oral después de al menos 2 dosis intravenosas en ambos grupos. El resultado primario fue la respuesta clínica temprana a las 48-72 horas después del inicio del tratamiento. Con un margen del 10%, la tedizolida no fue inferior a la linezolida.

≈ Respuesta clínica

Las tasas fueron similares en todos los momentos. Los efectos adversos significativos disminuyeron significativamente con la tedizolida comparada con la linezolida, incluyendo las náuseas y la trombocitopenia. Un estudio preclínico sugiere que la terapia prolongada más allá de los 6 días de tedizolida también puede tener la ventaja de una menor mielosupresión y neuropatía que la linezolida.

≈ Aplicación clinica

El lugar de la tedizolida en la terapia es similar al de la linezolida debido a su espectro microbiológico y mecanismo de acción; sin embargo, la tedizolida proporciona algunas ventajas sobre la linezolida, como un régimen de dosificación más cómodo y con menos efectos adversos e interacciones medicamentosas, específicamente con los agentes moduladores de la serotonina. Debido a su mecanismo de acción, la tedizolida también puede ser beneficiosa para el tratamiento de la fascitis necrotizante debido a su capacidad para suprimir la producción de toxinas. Estas características podrían ser atractivas para los médicos al tratar a los pacientes con múltiples comorbilidades, pero su uso debe estar equilibrado con las ventajas farmacoeconómicas de la linezolida. En el futuro, se planean estudios en pacientes diabéticos con infecciones de la herida y en paci8entes con IBAPE.

♦ Retapamulina

≈ Propiedades y actividad

La retapamulina, un antibiótico tópico de pleuromutilina, ejerce su acción uniéndose a un sitio alostérico de la subunidad  ribosómica 50S, alterando así la forma conformacional de la peptidil transferasa e inhibiendo la síntesis proteica. Se cree que la barrera a la resistencia es más elevada debido a la unión alostérica. La retapamulina tiene actividad tanto contra los estafilococos como contra los estreptococos, incluyendo las cepas MRSA. Datos adicionales muestran actividad contra Propionibacterium, Fusobacterium y otros organismos gram positivos.

Un estudio mostró que la retapamulina permanecía activa contra los aislamientos de S. aureus resistentes a meticilina, ácido fusídico o mupirocina, con un 99,9% de inhibición. Sin embargo, en 2014, la resistencia a la retapamulina del S. aureus aumentó al 9,5%, de los que más del 50% de los aislamientos fueron también resistentes a la meticilina y menos del 1% lo fueron a la linezolida, lo que sugiere que la resistencia a la  retapamulina puede aumentar lentamente tanto en los MSSA como en los MRSA. La resistencia a la retapamulina ocurre principalmente como resultado de mutaciones en el gen de resistencia al cloramfenicol y necesita 3 etapas de mutaciones fusídicas para reducir significativamente la sensibilidad. Se han observado tasas de crecimiento más lentas en cepas resistentes lo que generó la aparición de especies más sensibles, con cepas de crecimiento más rápido.

≈ Farmacocinética y dosificación

La retapamulina es un antibiótico tópico con una absorción mínima. En los estudios de investigación, las concentraciones medibles de retapamulina en sangre solo se hallaron en el 3-11% de los pacientes que utilizaron las dosis recomendada.

La retapamulina está aprobada por la FDA para el tratamiento del impétigo y por la EMA para el tratamiento del impétigo y las Infecciones cutáneas por estafilococos. Se dosifica aplicando tópicamente una capa fina en la zona afectada, 2 veces/día, durante 5 días. Debido a la exposición sistémica limitada, la retapamulina no necesita ajuste de dosis en los pacientes con insuficiencia hepática.

≈ Resumen de la evidencia

Se realizó un estudio aleatorizado, doble ciego, en fase III, en 17 centros internacionales que asignaron al azar a 139 pacientes para recibir retapamulina y 71 pacientes para recibir placebo en forma tópica, 2 veces/día, durante 5 días para tratar el impétigo. El objetivo primario fue la tasa de respuesta al final de la terapia, medido a los 7 días. Las tasas de éxito en el día 7 fueron significativamente diferentes en un 85,6% para la retapamulina y 52,1% para el placebo. El efecto adverso más común relacionado con la retapamulina en comparación con el placebo fue la aplicación (6,5% vs. 1,4%).

Un estudio de no inferioridad de fase III aleatorizado, estudió a 519 pacientes con impétigo que recibieron retapamulina o ácido fusídico. Con un margen del 10%, la retapamulina no fue inferior al ácido fusídico para el objetivo primario (éxito clínico al final de la terapia), tanto en la intención de tratar como en las poblaciones del protocolo. Ambos ensayos clínicos incluyeron pacientes adultos y pediátricos (≥ 9 meses).

 

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