► Introducción y objetivos

La prevalencia de depresión en las personas con enfermedad cardiovascular es elevada. De hecho, se recomienda la detección sistemática de depresión en todos los pacientes con enfermedad coronaria. Esto es importante, ya que la depresión afecta el pronóstico y aumenta la disfunción de los enfermos. Además, la alteración funcional también incrementa el riesgo de eventos cardíacos futuros y la mortalidad. Lo antedicho pone de manifiesto la importancia de comprender la relación entre la depresión, la gravedad de la enfermedad cardíaca y la calidad de vida.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la asociación entre los síntomas depresivos y la carga sintomática percibida por los pacientes al tener en cuenta marcadores objetivos de gravedad de la enfermedad coronaria. Además, los autores evaluaron la asociación entre el estado funcional y la hospitalización debida a causas cardíacas al tener en cuenta la presencia de síntomas depresivos.

► Pacientes y métodos

Los autores analizaron los resultados obtenidos en el Heart and Soul Study, un estudio prospectivo de cohorte diseñado para evaluar los efectos de los factores psicosociales sobre la salud de los individuos con enfermedad coronaria. Participaron pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, estenosis coronaria, isquemia inducida por el ejercicio, revascularización coronaria o enfermedad coronaria. La evaluación funcional fue llevada a cabo en 1023 sujetos. El criterio principal de valoración fue el estado funcional percibido por los pacientes, evaluado mediante un cuestionario autoaplicado.

El estado funcional se evaluó mediante una escala que incluyó componentes de la clasificación de la New York Heart Association y de la Canadian Cardiovascular Society. Los síntomas depresivos fueron evaluados mediante el 9-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9). También se efectuó una prueba de estrés mediante el protocolo de Bruce con monitoreo electrocardiográfico continuo. Asimismo, los pacientes fueron evaluados mediante ecocardiograma bidimensional en reposo.

Las características demográficas, los antecedentes médicos y el tabaquismo fueron evaluados mediante un cuestionario autoaplicado. Para valorar el consumo de alcohol se aplicó el Alcohol Use Disorders Identification Test(AUDIT-C). Otros parámetros de interés incluyeron el peso, la talla, el tratamiento farmacológico y los resultados de los análisis de laboratorio. Durante el período de seguimiento se evaluaron las internaciones debidas a insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio, las consultas a servicios de emergencias y los fallecimientos, entre otros parámetros.

Los parámetros se evaluaron mediante un análisis de varianza para las variables continuas y la prueba de chi al cuadrado para las variables dicotómicas. El análisis transversal del estado funcional tuvo lugar mediante regresión logística ordinal. Los análisis longitudinales se realizaron mediante modelos de riesgos proporcionales de Cox.

► Resultados

En total, 199 pacientes presentaban síntomas depresivos al inicio del estudio. La depresión se observó en sujetos más jóvenes y fue menos probable en hombres y en individuos casados. Además, la depresión se asoció con un ingreso menor y con una probabilidad mayor de tabaquismo, diabetes, insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio y aumento del índice de masa corporal, en comparación con la ausencia de depresión. Los pacientes con depresión presentaron una disminución de la capacidad para ejercitarse, una masa ventricular izquierda superior y más probabilidades de recibir estatinas. La clase funcional de los pacientes depresivos fue peor (clase III o IV) en comparación con la clase funcional observada en ausencia de depresión.

La limitación del estado funcional observada en los pacientes con depresión fue mínima, leve y moderada o grave en el 17%, el 39% y el 44% de los casos, respectivamente. El 42%, el 41% y el 17% de los individuos sin depresión presentaron una limitación funcional leve, moderada o grave, en ese orden. El aumento de la carga sintomática se asoció con un incremento del índice de masa ventricular izquierda y del índice de motilidad de la pared cardíaca, un empeoramiento de la capacidad de ejercitación y un incremento del nivel de isquemia inducible. La fracción de eyección ventricular izquierda y la disfunción diastólica no difirieron significativamente entre los enfermos con limitación funcional y los pacientes con síntomas mínimos.

La prevalencia de síntomas depresivos en pacientes con síntomas leves y graves fue del 9% y del 46.9%, respectivamente. La asociación entre la depresión y el estado funcional percibido fue significativa aun al tener en cuenta variables demográficas y clínicas. Concretamente, la depresión se asoció con un riesgo 2.7 veces mayor de empeoramiento del estado funcional percibido, en comparación con lo observado en ausencia de síntomas depresivos. El estado funcional también empeoró ante la obtención de un resultado desfavorable en la prueba de ejercicio, el tabaquismo, los ingresos bajos y el antecedente de insuficiencia cardíaca.

El período de seguimiento tuvo una duración media de 8.8 años. Durante ese tiempo, la internación debida a la insuficiencia cardíaca tuvo lugar en el 10%, el 18% y el 26% de los pacientes con clase funcional I, II y III/IV, respectivamente. Las clases funcionales II y III/IV se asociaron con un riesgo mayor de internación en comparación con la clase funcional I. La depresión también predijo la internación debida a insuficiencia cardíaca, aunque la consideración del estado funcional eliminó dicha asociación. El riesgo de infarto de miocardio fue más elevado entre los pacientes con clase funcional III/IV, en comparación con los individuos con clase funcional I. Esta diferencia no tuvo lugar al comparar a los enfermos con clase funcional I frente a aquellos con clase funcional II.

► Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, el estado funcional percibido se asoció en forma significativa con la presencia de síntomas depresivos. La depresión se asoció con una probabilidad mayor de presentar síntomas cardíacos más graves en comparación con la ausencia de depresión. Asimismo, el empeoramiento sintomático se asoció con una internación más prolongada.

Puede indicarse que los síntomas depresivos deben ser considerados a la hora de evaluar la carga sintomática en pacientes con enfermedad coronaria. Además, el estado funcional percibido puede asociarse tanto con los síntomas depresivos como con la gravedad de la enfermedad cardíaca. Por lo tanto, el tratamiento de la depresión es tan importante como el tratamiento de la cardiopatía para mejorar la carga sintomática.

Los resultados obtenidos permiten indicar que los síntomas depresivos predicen el empeoramiento del estado funcional en personas con enfermedad coronaria estable. En coincidencia, la identificación de los síntomas depresivos puede ser tan importante como la evaluación de los marcadores de gravedad clásicos. Más allá de la depresión, la capacidad de ejercitación y el tabaquismo se asociaron con el estado funcional. La aplicación de intervenciones destinadas a mejorar la capacidad de ejercitación y a lograr el abandono del hábito de fumar resulta necesaria para disminuir la carga sintomática y mejorar la calidad de vida.

Entre las limitaciones del presente estudio, los autores destacaron que la asociación entre los síntomas depresivos y el estado funcional fue analizada en forma transversal. Esto impide la definición de causalidad, aunque la relación entre ambos factores sería bidireccional. En segundo lugar, solo se incluyeron pacientes con enfermedad coronaria estable. Además, la información fue recabada hace 15 años, con lo cual existen herramientas diagnósticas y terapéuticas que no estaban disponibles en dicho momento. Es necesario contar con más estudios sobre el tema.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica