Colangitis aguda | 27 MAR 17

Laboratorio en la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada

El propósito de este estudio fue validar los factores pronósticos previamente identificados, explorar el efecto del momento de realización de la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada sobre los resultados clínicos y comparar la reciente experiencia de tratamiento de la enfermedad con una cohorte histórica
Autor/a: Schwed AC, Boggs MH, Pham XBD, Watanabe DM; Bermudez MC, Kaji AH, Kim DY, Plurad DS, Saltzman DJ, de Virgilio C JAMA Surg 2016; 151(11): 1039-1045
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

La colangitis aguda (CA) representa una entidad clínica heterogénea, con un rango de severidad que va desde una enfermedad leve, que generalmente responde bien al manejo médico exclusivo, a una enfermedad grave, que usualmente es tratada mediante una descompresión biliar de urgencia. La evidencia sugiere que un mejor entendimiento de la ciencia de resucitación, reconocimiento temprano de la colangitis y un uso más amplio de la descompresión biliar endoscópica, han llevado a un descenso de la mortalidad global [1-4}. No obstante, el momento exacto de la intervención endoscópica para la CA sigue siendo controvertido. Las Guías de Tokio 2013 (TG13) recomiendan un drenaje biliar temprano para los pacientes con colangitis moderada y un drenaje biliar urgente para los pacientes con colangitis severa [5].

Se ha demostrado que la intervención endoscópica demorada (> 48 horas o > 72 horas después de la admisión) se correlaciona con peores resultados en la CA [6-9]. No está claro si los pacientes con colangitis moderada o severa pueden ser resucitados con seguridad antes de la descompresión biliar, retrasando la intervención endoscópica por 24 o 48 horas, para permitir la resucitación y estabilización de los pacientes, sin aumentar la morbilidad y mortalidad. Dados los recientes avances en el manejo de la CA, el propósito de este estudio fue validar los factores pronósticos previamente identificados en una cohorte contemporánea, explorar el efecto del momento de realización de la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) sobre los resultados clínicos y comparar la reciente experiencia de tratamiento de la enfermedad con una cohorte histórica.


Métodos

Se efectuó una revisión retrospectiva de todos los pacientes con CA tratados en 2 centros académicos en Los Ángeles, entre 2008 y 2015. No se obtuvo un consentimiento informado de los pacientes porque el estudio fue considerado exceptuado por el comité de revisión institucional de Los Angeles Biomedical Research Institute, del Harbor-University of California-Los Angeles Medical Center. El análisis de los datos se efectuó desde el 1 de julio al 9 de septiembre de 2015.

Para ser incluidos en la cohorte, los pacientes tenían que cumplir con los criterios diagnósticos de la CA establecidos en las TG13 [1]. Resumidamente, los mismos incluyen: evidencia de fiebre o inflamación sistémica (nivel elevado de proteína C reactiva, o recuento de glóbulos blancos [RGB] < 4.000 células/µL o > 10.000 células/µL); evidencia de estasis biliar (nivel de bilirrubina total > 2 mg/dL); o alteración de los resultados de las pruebas de funcionalismo hepático (fosfatasa alcalina, g-glutamil transferasa, aspartato aminotransferasa, o alanino aminotransferasa > 1,5 veces el valor límite superior normal); y resultados de imágenes que demuestran dilatación biliar o la etiología de la obstrucción (por ej., litiasis o estenosis) [1].

Se revisaron los registros individuales de los pacientes buscando información demográfica; signos vitales en la admisión; resultados de las pruebas de laboratorio; momento y resultado de la CPER; momento de la administración de antibióticos; evolución hospitalaria; complicaciones; y disposición al egreso. Los detalles de las intervenciones endoscópicas fueron adicionalmente revisados, incluyendo el tiempo desde la admisión hasta la intervención endoscópica, la presencia de bilis purulenta y el uso de un stent o una esfinterotomía. Esa cohorte más reciente de pacientes fue de denominada “cohorte de validación”.

La base de datos de los pacientes tratados por CA en 1 de los centros médicos, entre 1995 y 2005, fue denominada “cohorte de derivación”. Ese grupo de pacientes ha sido descrito previamente [4]. De manera resumida, se consideró que los pacientes tenían una CA si cumplían con 2 de los 4 criterios siguientes: (1) conducto biliar común mayor de 1 cm de diámetro en la ecografía o en la tomografía computada; (2) nivel de bilirrubina total de 2 mg/dL o mayor y un nivel de fosfatasa alcalina de 150 UI/L o mayor; (3) RGB de 12.000 células/µL o mayor, 4.000 células/µL o menor, o 10% o más de formas en banda; (4) resultados positivos en los cultivos de sangre o bilis. Los registros de esos pacientes fueron revisados en búsqueda de la misma información que los pacientes en la cohorte de validación.

Los resultados primarios, determinados a priori, fueron la muerte y un objetivo final compuesto de muerte o falla orgánica. Los resultados secundarios incluyeron: duración de la estadía hospitalaria (DEH), DEH en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y resultados adversos ajustados por gravedad de la enfermedad. Se definió a la falla orgánica como falla pulmonar (necesidad de intubación), falla cardíaca (necesidad de soporte inotrópico o vasopresores), o falla renal (nivel de creatinina doble del de admisión o necesidad de hemodiálisis). La muerte fue definida como dentro de los 30 días de la hospitalización primaria.

Se realizó un análisis univariado de todas las variables de admisión en la cohorte de validación, incluyendo las variables previamente identificadas, provenientes de la cohorte de derivación. Después de ese análisis se efectuó un análisis multivariado para identificar los predictores independientes de resultados adversos. Los datos fueron analizados utilizando la prueba exacta de Fisher y la prueba rank sum de Wilcoxon, según lo apropiado, empleando el programa Epi Info 7 (Centers for Disease Control and Prevention). Para esas pruebas, un valor de P menor a 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Para el análisis multivariado se determinó a priori que las variables de admisión halladas como predictivas en la cohorte de derivación (RGB > 20.000 células/µL y nivel de bilirrubina total > 10 mg/dL) serían incluidas, además de las variables encontradas como significativas en el análisis univariado. Se usó la regresión logística multivariada para examinar las tasas de mortalidad entre las cohortes de derivación y validación, controlando por gravedad de la enfermedad. La prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lameshow se usó para evaluar el ajuste del modelo.


Resultados

Un total de 114 pacientes fueron incluidos en la cohorte de derivación (1995-2005) y 196 pacientes fueron incluidos en la cohorte de validación. En la cohorte de derivación, 4 pacientes que tuvieron un episodio repetido de colangitis fueron incluidos en el análisis, pero fueron analizados como encuentros discretos; por lo tanto, el número total de episodios de colangitis en esa cohorte fue 118.

Los pacientes en la cohorte de derivación tenían una mediana para la edad de 54 años (rango intercuartilar [RIC]: 40-65 años), 39% eran hombres (n = 46) y la mayoría fueron hispanos/latinos (n = 83; 70%). Una proporción significativa tenía diabetes (n = 31; 26%). Setenta y nueve pacientes en esa cohorte (67%) fueron sometidos a intervención endoscópica, la mayoría de ellos dentro de las 48 horas desde la admisión (70%). Sólo 6 pacientes (8%) tuvieron una CPER más allá de las 72 horas después de la presentación.

La cohorte de validación tenía una mediana para la edad de 59 años (RIC: 45-67 años), 41% eran hombres (n = 80) y una mayoría similar era hispano/latina (n = 133; 68%). Una proporción similar tenía diabetes (n = 53; 27%). La tasa de intervención endoscópica en esa cohorte fue de 76% (n = 149), de los cuales el 80% (119 pacientes) tuvieron una CPER dentro de las 48 horas de la presentación. Quince pacientes tuvieron una CPER más de 72 horas después de la admisión (10%).

Las 2 cohortes fueron similares con respecto a la demografía de los pacientes. El RGB y el nivel de bilirrubina total en la admisión fueron similares entre las 2 cohortes (13,4 vs 13,3 x 103 células/µL, P = 0,88 y 5,3 vs 4,8 mg/dL, respectivamente; P = 0,26). Mientras que la proporción de pacientes con colangitis leve no fue estadísticamente diferente entre los 2 grupos (n = 2 [2%] vs n = 12 [6%]), la cohorte de validación tuvo una tasa mucho más elevada de colangitis severa (n = 131 [67%] vs n = 29 [25%]; P < 0,001), mientras que la cohorte de derivación tuvo una tasa mucho mayor de colangitis moderada (n = 87 [74%] vs n = 53 [27%]; P < 0,001).

El momento global de la realización de la CPER no fue estadísticamente diferente entre las 2 cohortes (24 horas vs 15 horas en los grupos de derivación y validación, respectivamente; P > 0,99), ni lo fue la tasa de uso de la CPER en la cohorte de validación (n = 149 [77%] vs n = 79 [67%]; P = 0,05). Además, la cohorte de validación tuvo una tasa estadísticamente más alta de CPER realizada dentro de las 24 horas de la admisión (n = 95 [64%] vs n = 37 [47%]; P = 0,003).

La tasa no ajustada de mortalidad (n = 9 [7,6%] vs n = 8 [4,3%] en los grupos de derivación y validación, respectivamente; P = 0,27) y la tasa de muerte o falla orgánica (n = 22 [18,6%] vs n = 44 [22,4%] en los grupos de derivación y validación, respectivamente; P = 0,47), fueron similares entre las 2 cohortes. La DEH global fue más prolongada (9 vs 7 días, P < 0,001) y la tasa de admisión en la UCI (82% vs 26%, P < 0,001) fue más alta en la cohorte de derivación.

Globalmente, no hubo diferencia en el momento de realización de la intervención endoscópica entre los pacientes que tuvieron o no un resultado adverso en la cohorte de validación (8,0 vs 16,5 horas, P > 0,99). Aun cuando se estratificó por la gravedad de la colangitis, no hubo diferencia en el momento de realización de la CPER entre los pacientes que tuvieron o no un resultado adverso (mediana 8,0 horas; RIC: 0,7-33,0 horas, vs 16,5 horas; RIC: 2,2-41,5 horas; P > 0,99).

El análisis univariado de la cohorte de validación fue efectuado para identificar las variables de admisión que se asociaron con un resultado adverso. La edad aumentada, niveles aumentados de bilirrubina total y directa, y los niveles aumentados de creatinina sérica y de uremia, se asociaron todos con resultados adversos. También se examinaron los variables pronósticas identificadas previamente y se encontró que un RGB  mayor 20.000 células/µL y un nivel de bilirrubina total mayor a 10 mg/dL, fueron estadísticamente significativos más probablemente en pacientes con un resultado adverso en el análisis univariado.

La tasa de CPER y el tiempo desde la admisión hasta la CPER no se asociaron con los resultados adversos, aun cuando se estratificaron en intervalos de 24 horas. El análisis multivariado demostró que el nivel de bilirrubina total mayor a 10 mg/dL (odds ratio [OR]: 5,4; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,8-16,4; P = 0,003), el RGB mayor a 20.000 células/µL (OR: 3,4; 95% IC: 1,2-9,5; P = 0,02) y la edad (OR: 1,0; 95% IC: 1,0-1,1; P = 0,01), estuvieron asociados independientemente con los resultados adversos, y el modelo que incluyó a esas tres variables demostró estadísticas adecuadas de la bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. Se efectuó un análisis ajustado de mortalidad usando regresión logística multivariada.

Eso demostró que, ajustando por la gravedad de la enfermedad, los pacientes en la cohorte de validación tuvieron mortalidad con OR de 0,3 (95% IC: 0,1-0,7; P = 0,01), comparado con los pacientes en la cohorte de derivación. Como se esperaba, ese análisis demostró una mayor probabilidad de mortalidad con el aumento de la gravedad de la CA (OR: 5,9; 95% IC: 1,7-20,3; P = 0,005).


Discusión

En este análisis de cohorte retrospectivo multicéntrico, los autores confirmaron sus hallazgos previos de que los pacientes con CA con un nivel de bilirrubina total mayor a 10 mg/dL o un RGB mayor a 20.000 células/µL, tienen un riesgo aumentado de muerte o falla orgánica. Adicionalmente, se demostró que el momento de realización de la CPER no parece influenciar los resultados en esa población de pacientes, incluso cuando se tomó en cuenta la gravedad de la colangitis. Finalmente, el análisis ajustado de mortalidad demostró que los pacientes en la cohorte de validación tenían menor probabilidad de morir, a pesar de la tasa descendida de admisión en UCI y el acortamiento global de la DEH.

 

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