Prevención y control (vacuna y fármacos) | 20 FEB 17

Recomendaciones sobre influenza en niños

Actualización sobre las recomendaciones del uso de vacuna de influenza estacional y medicación antiviral para la prevención y el tratamiento de la influenza en niños
Autor/a: American Academy of Pediatrics Pediatrics 2016; 138
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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INTRODUCCIÓN

La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda la vacunación anual estacional para influenza para todos los individuos de 6 meses y mayores, incluyendo niños y adolescentes, durante la temporada de influenza 2016-2017. Debe hacerse un esfuerzo especial para vacunar a las personas de los siguientes grupos:

• Todos los niños, incluidos los lactantes nacidos prematuros, de 6 meses y mayores (basado en la edad cronológica) con condiciones que aumentan el riesgo de complicaciones para influenza (por ejemplo, niños con condiciones médicas crónicas, como asma, diabetes mellitus, enfermedad cardíaca hemodinámicamente significativa, inmunosupresión o enfermedad neurológica y del  neurodesarrollo).

• Todos los contactos del hogar y los cuidadores fuera del hogar de niños con condiciones de alto riesgo y menores de 5 años, especialmente lactantes menores de 6 meses.

• Niños indio americanos / nativos de Alaska.

• Todo el personal de atención médica (PAM).

• Todos los proveedores de cuidado infantil y personal.

• Todas las mujeres embarazadas, que estén considerando el embarazo, que estén en el período posparto, o que estén con lactancia materna durante la temporada de gripe.

PUNTOS CLAVE RELEVANTES PARA LA TEMPORADA DE INFLUENZA  2016-2017

1. La vacuna estacional anual de influenza se recomienda para todos los individuos de 6 meses y mayores, incluyendo niños y adolescentes, durante la temporada de influenza 2016-2017. Es importante que los contactos de los hogares y los cuidadores fuera del hogar de niños menores de 5 años, especialmente niños menores de 6 meses, y niños de cualquier edad con riesgo de complicaciones de influenza (por ejemplo, niños con condiciones médicas crónicas, como asma, diabetes mellitus enfermedad cardiaca hemodinámicamente significativa, inmunosupresión, o trastornos neurológicos y del desarrollo) reciban la vacuna anual contra la influenza.

En los Estados Unidos, más de dos tercios de los niños menores de 6 años y casi todos los niños de 6 años y mayores pasan un tiempo significativo en lugares de cuidados infantiles o en la escuela fuera de la casa. La exposición a grupos de niños aumenta el riesgo de contraer enfermedades infecciosas. Los niños menores de 2 años están en mayor riesgo de hospitalización y de presentar complicaciones atribuibles a la influenza. Los niños en edad escolar tienen una gran carga de enfermedad por influenza y tienen una probabilidad significativamente mayor de recibir atención médica relacionada con la gripe en comparación con los adultos sanos.

Reduciendo la transmisión del virus de la influenza (por ejemplo, utilizando una apropiada higiene de manos e higiene respiratoria/de la tos) entre los niños que asisten a lugares de cuidado fuera del hogar o a la escuela, se demostró que disminuye la carga de influenza infantil y la transmisión del virus de la gripe A a los contactos del hogar y a los miembros de la comunidad de todas las edades.

2. La temporada de gripe 2015-2016 fue moderada en general, con menores niveles de actividad de la influenza, enfermedad de pacientes ambulatorios, hospitalización asociada a influenza y muertes pediátricas en comparación con la temporada anterior. Aunque el comienzo de la temporada fue típico en los Estados Unidos, con el aumento de la actividad observada en enero de 2016, la actividad alcanzó su punto máximo a mediados de marzo, lo que fue más tarde que en las 3 temporadas anteriores. Los virus de la gripe A (H1N1) pdm09 predominaron sobre todos los virus en general, los virus de la influenza A (H3N2) fueron más comúnmente identificados de octubre a principios de diciembre, y los virus de la influenza B fueron más comúnmente identificados de mediados de abril hasta mediados de mayo.

La mayoría de las cepas circulantes coincidieron bien con las cepas vacunales. Las hospitalizaciones pediátricas y las muertes causadas por la influenza varían según la cepa predominante y de una estación a la siguiente. Históricamente, el 80% al 85% de las muertes pediátricas ocurrieron en pacientes no vacunados de 6 meses y mayores. En las últimas 10 temporadas, las tasas de hospitalización de niños menores de 5 años siempre superaron las tasas de los niños de 5 a 17 años.

A partir del 20 de agosto de 2016, los siguientes datos fueron reportados por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) durante la temporada de influenza 2015-2016: ocurrieron 85 muertes pediátricas confirmadas por laboratorio asociadas a la gripe; 53 de ellas estaban asociadas con virus de influenza A, 28 de estas se asociaron con virus de la influenza B y 3 de estas se asociaron con un tipo indeterminado de influenza.

Aunque los niños con ciertas condiciones tienen riesgo más alto de complicaciones, el 59,7% de las muertes ocurrieron en niños sin condición médica subyacente de riesgo. Entre los niños hospitalizados con influenza y en quienes estaban disponibles los datos, aproximadamente el 50% no tenía condición subyacente registrada, mientras que aproximadamente el 21% tenían asma subyacente o enfermedad reactiva de las vías respiratorias.

3. A la luz de las pruebas de la pobre eficacia de la vacuna tetravalente viva atenuada contra la influenza (VVAI4) documentada durante las últimas 3 temporadas, particularmente contra los virus de la gripe A (H1N1) pdm09, VVAI4 no debería utilizarse en ningún escenario en la temporada 2016-2017.

En la temporada de influenza 2015-2016, la efectividad vaccinal de cualquier vacuna (vacuna inactivada contra influenza [VII] o la vacuna viva atenuada contra la influenza [VVAI]) contra la influenza A y B fue de 47% (intervalo de confianza del 95% [IC]: 39% a 53%) de acuerdo con datos observacionales de la Red de Efectividad de Vacuna contra Influenza de los Estados Unidos. Sin embargo, la efectividad relativa de la vacuna contra ambos tipos de virus influenza A (H1N1) pdm09 (la cepa predominante de influenza esta temporada) y de virus influenza B favoreció fuertemente la VII sobre la VVAI4 entre los niños de 2 a 17 años. La VVAI4 no fue significativamente eficaz contra cualquier influenza (todos los virus A y B combinados) en los niños de 2 a 17 años.

En todos los grupos de edad pediátrica en las 3 temporadas, la VVAI4 no tuvo ningún beneficio estadísticamente significativo en la prevención de la gripe (todos los IC 95% cruzaron el cero), mientras que la VII consiguió una protección estadísticamente significativa, aunque difieren los grados por temporada. Los niños que recibieron VVAI4 tenían más de 2,5 veces probabilidades de desarrollar influenza atribuible a cualquier tipo de virus en comparación con los niños que recibieron VII. Para los virus de influenza A (H1N1) pdm09 en particular, la VVAI4 tenía una efectividad vaccinal ajustada de -21% (IC 95%: -108% a 30%) comparado con el 65% para VII (IC 95%: 49% a 76%).

El riesgo ajustado fue de 3,67, indicando que los niños que recibieron VVAI4 tuvieron casi 4 veces más probabilidad de tener influenza que los que recibieron VII. En la temporada de influenza 2014-2015, los datos de la Red de Efectividad de Vacuna contra Influenza de los Estados Unidos indicó que la efectividad de la vacuna tanto VII como VVAI4 era reducida contra los virus de influenza A (H3N2) para todos los grupos de edad debido a la presencia de antígenos derivados de los virus predominantemente circulantes A (H3N2).

Durante la temporada 2013-2014, los datos observacionales de la Red de Efectividad de Vacuna contra Influenza de los Estados Unidos y 2 estudios adicionales mostraron que la VVAI4 no era efectiva contra los virus de influenza A (H1N1) pdm09 que circulan predominantemente en comparación con la VII en niños de 2 a 8 años.

La investigación adicional ayudará a determinar si la recomendación provisional de que la VVAI4 no debe utilizarse en ningún escenario continuará en las siguientes estaciones de influenza. El foco actual debe estar en la administración de VII en todos los niños y adolescentes, particularmente aquellos con condiciones médicas subyacentes asociadas con un riesgo elevado de complicaciones de la gripe.

4. La vacunación sigue siendo la mejor medida preventiva disponible contra la influenza. Dada la naturaleza impredecible de la influenza cada temporada, debe utilizarse cualquier VII disponible licenciada y apropiada para la edad. Se prevé que las cepas de vacuna están bien adaptadas a las cepas en circulación con la intención de proporcionar una protección óptima. La vacunación es efectiva para reducir las consultas en los servicios médicos ambulatorios por enfermedad causada por virus circulantes de influenza en un 50% a 75%. La administración universal de vacuna a cualquier niños de 6 meses y mayor sigue siendo la mejor estrategia disponible para prevenir la enfermedad por influenza.

5. Las VIIs tanto trivalentes como tetravalentes están disponibles en los Estados Unidos para la temporada 2016-2017. Para vacunar a tantas personas como sea posible para esta temporada de influenza, ninguna formulación de vacuna inactivada es preferible a la otra. Aunque los fabricantes anticipan un aumento de la cantidad de vacuna tetravalente, los pediatras deben dar la formulación que esté disponible en sus comunidades. Ambas formulaciones contienen An A/California/7/2009 (H1N1) pdm09-virus like, un A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-virus like, y un B/Brisbane/60/2008-virus like (B/Linaje Victoria). Las vacunas tetravalentes contra la influenza también contienen B/Phuket/3073/2013-virus like (B/Linaje Yamagata). El virus de la influenza A (H3N2) difiere en ambas formulaciones del que estaba contenido las vacunas estacionales 2015-2016. El virus de la influenza B en la formulación trivalente es del linaje opuesto que el de la vacuna trivalente de la temporada pasada.

6. El número de dosis de vacuna estacional contra la gripe para ser administrado en la estación de influenza 2016-2017 depende de la edad del niño en el momento de la primera dosis administrada y su historia de vacunación:

• Las vacunas contra la influenza no están licenciadas para administrarse a lactantes menores de 6 meses.

• Los niños de 9 años y mayores sólo necesitan una dosis.

• Los niños de 6 meses a 8 años:

◾ Necesitan 2 dosis si recibieron menos de 2 dosis de cualquier vacuna trivalente o tetravalente de influenza (VII o VVAI) antes del 1 de julio de 2016. El intervalo entre las 2 dosis debe ser por lo menos de 4 semanas.

◾ Requieren sólo 1 dosis si recibieron previamente 2 o más dosis totales de cualquier vacuna trivalente o tetravalente contra la influenza (VII o VVAI) antes del 1 de julio de 2016. No es necesario que las 2 dosis anteriores hayan sido recibidas durante la misma temporada de influenza o en temporadas consecutivas de influenza. A pesar de la reciente evidencia de la pobre eficacia de la VVAI, se espera que por haber recibido la VVAI en el pasado se haya estimulado el sistema inmunológico del niño.

Actualmente no hay datos que sugieran lo contrario. Por lo tanto, los niños que recibieron 2 o más dosis de VVAI antes del 1 de julio de 2016 pueden recibir sólo una dosis de VII en la temporada 2016-2017. Dada la continua circulación de los virus H1N1pdm09 como la influenza A predominante (H1N1) desde 2009 y su inclusión en todas las vacunas contra la gripe desde la temporada 2010-2011, ya no se cree que este virus sea antigénicamente novedoso; por lo tanto, no es necesario hacer consideraciones especiales con respecto a la política de vacunas.

No debería retrasarse la vacunación para obtener un producto específico para cualquiera de las dosis.  Puede utilizarse cualquier vacuna trivalente o tetravalente inactivada disponible, apropiada a la edad. Un niño que recibe sólo 1 de las 2 dosis como formulación tetravalente es probable que tenga menos defensa contra los virus B adicionales.

7. Los consultorios de pediatría pueden servir de lugar alternativo para la vacunación contra la influenza para los padres y otros cuidadores de niños, si la práctica es aceptada tanto por los pediatras como por los adultos que deben ser vacunados.

Deben considerarse los asuntos de responsabilidad médica y los requisitos de documentación de la historia clínica antes de que un pediatra comience a inmunizar a adultos. Se les recuerda a los pediatras documentar la recomendación de vacunar a los adultos en las historias clínicas de los niños. Además, los adultos deben ser alentados a comunicar su estado de vacunación a su proveedor de atención primaria.

Ofrecer vacunas para adultos en el consultorio pediátrico no pretende socavar el modelo de médico de cabecera pero podría servir como un lugar adicional para que los padres y otros cuidadores de niños reciban vacunas contra la influenza. La vacunación de los contactos cercanos de los niños en alto riesgo de contagio relacionado con las complicaciones de la gripe intenta reducir su riesgo de contagio (es decir, "efecto rebaño"). La práctica de "rebaño" también ayuda a proteger a los bebés menores de 6 meses que son demasiado pequeños para ser inmunizados con la vacuna contra la influenza.

8. Las mujeres embarazadas pueden recibir la vacuna antigripal de forma segura en cualquier momento durante el embarazo. Las mujeres embarazadas son de especial preocupación porque están en alto riesgo de complicaciones de la influenza.

La vacunación de mujeres embarazadas también proporciona protección para sus hijos, potencialmente hasta los 6 meses a través de la transferencia transplacentaria de anticuerpos. Por ejemplo, 1 estudio reciente documentó que los bebés nacidos de mujeres que reportaron haber recibido vacunación contra la influenza durante el embarazo tuvieron reducciones de riesgo del 70% para influenza confirmada por laboratorio y de 81% para las hospitalizaciones por gripe en sus primeros 6 meses.

9. Una vez que la vacuna contra la influenza estacional está disponible localmente, los pediatras o los vacunadores deberían fomentar la inmunización del PAM, notificar a los padres y cuidadores de la disponibilidad de vacunas y de la importancia de la vacunación anual e inmunizar a los niños de 6 meses y mayores según las recomendaciones, especialmente aquellos con alto riesgo de complicaciones de influenza. El PAM debería idealmente proporcionar la vacunación al final de octubre, si es posible.

Esto es particularmente importante en los niños que necesitan 2 dosis de vacuna contra la gripe para lograr protección óptima antes de la circulación del virus de la influenza en la comunidad. La aprobación del proveedor desempeña un papel importante en la aceptación del paciente y en la aplicación de vacunas. La iniciación inmediata de la vacunación con influenza y la continuación de la vacunación a lo largo de la temporada de influenza, ya sea cuando la influenza está circulando (o ha circulado) en la comunidad, son componentes importantes de una estrategia de vacunación eficaz.

Aunque no hay evidencia de que la disminución de la inmunidad con la administración temprana de la vacuna aumente el riesgo de infección en niños, la literatura reciente plantea la posibilidad de que la vacunación muy temprana en adultos, en particular los ancianos, podría contribuir a reducir la protección más adelante en la temporada de influenza. Hasta allí hay información definitiva que determina si la disminución de la inmunidad influye en la eficacia de la vacuna, la vacuna de la gripe no debe retrasarse hasta una fecha posterior, porque aumenta la probabilidad de que se pierda la vacunación contra la influenza en conjunto. Será necesaria una futura evaluación antes de cualquier cambio de política que se haga en el tiempo.

10. Los proveedores pueden continuar ofreciendo la vacuna hasta el 30 de junio de cada año, marcando el final de la temporada de influenza, porque la gripe es impredecible. Las respuestas inmunitarias de protección generalmente persisten en los niños durante la temporada de influenza. Aunque la actividad pico de la influenza en los Estados Unidos tiende a ocurrir de enero a marzo, la actividad de la influenza puede ocurrir a principios de otoño (octubre) o finales de la primavera (finales de mayo) y puede tener más de 1 pico de enfermedad. Este enfoque también amplía la oportunidad de administrar una segunda dosis de vacuna en niños de 6 meses a 8 años cuando está indicado, como fue detallado previamente en punto clave

6. Este enfoque también permite lograr la capacidad óptima para inmunizar a los viajeros internacionales, que están expuestos a la influenza durante todo el año, dependiendo del destino.

11. Se solicita al PAM, los organizadores de la campaña contra la influenza y las agencias de salud pública que colaboren para desarrollar estrategias para la planificación, distribución, comunicación y administración de vacunas.

• Planificar para que la vacuna estacional de la gripe sea de fácil acceso para todos los niños. Los ejemplos incluyen enviar alertas a las familias de que la vacuna está disponible (por ejemplo, correos electrónicos, textos, cartas y portales de pacientes); crear clínicas de vacunación contra la gripe de acceso rápido; extender horas más allá de la rutina durante los períodos picos de vacunación; administrar la vacuna de la gripe tanto durante las visitas de control de salud como las de enfermedad; considerar cómo inmunizar a los padres, a los cuidadores y a los hermanos al mismo tiempo en el consultorio con los niños; y trabajar con otras instituciones (por ejemplo, escuelas, programas de cuidado de niños, departamentos locales de salud pública, y organizaciones religiosas) o en sitios de atención alternativos, como departamentos de emergencia, para ampliar los lugares para administrar la vacuna.

Si un niño recibe una vacuna antigripal fuera de su consulta médica, como por ejemplo en una farmacia, una clínica de venta al por menor, o en otro lugar, deberá proporcionarse al paciente documentación apropiada de la vacunación para su médico e ingresarla en el registro estatal o regional de inmunización como lo requiere la ley estatal.

• También son necesarios los esfuerzos concertados entre los grupos antes mencionados, además de los fabricantes de vacunas, los distribuidores y pagadores, para priorizar la distribución adecuada en la oficina de atención primaria y en los centros médicos antes de en otros lugares, especialmente cuando el suministro de vacuna está demorado o limitado. Deben hacerse esfuerzos similares para aliviar la discrepancia en el suministro de vacunas entre los pacientes asegurados y los elegibles para la vacunación a través del programa Vacunas para los Niños. Sin que esté recomendada la vacuna contra la influenza intranasal para esta temporada 2016-2017, la AAP está trabajando estrechamente con los fabricantes para disponer de una oferta adecuada geográficamente amplia y una distribución oportuna de vacuna inactivada para los pacientes en edad pediátrica.

• La salud pública se beneficiará de las discusiones de los pediatras sobre la seguridad de las vacunas, la eficacia, y las indicaciones, particularmente desde que la VVAI4 no debe utilizarse durante la temporada 2016-2017 debido a su escasa efectividad contra los virus de influenza A (H1N1) pdm09 durante las temporadas de influenza 2013-2014 y 2015-2016 en los Estados Unidos. Los pediatras pueden influenciar en la aceptación de la vacuna explicando la importancia de la vacunación anual contra la gripe en niños, enfatizando cuándo está indicada una segunda dosis de vacuna y explicando por qué la formulación intranasal no está disponible esta temporada. La AAP y el CDC están desarrollando recursos de comunicación para transmitir estos importantes mensajes y para ayudar al público a entender esta recomendación sobre influenza. Los recursos están disponibles en Red Book Online (www.aapredbook.org/flu).

• El PAM debería actuar como modelo tanto para sus pacientes como para sus colegas recibiendo vacunación antigripal anualmente y diciéndole a otros que recibieron la vacuna, destacando la seguridad y la efectividad de la vacunación anual contra la influenza. Los programas de vacunación contra la influenza para el PAM benefician la salud de los empleados, sus pacientes y los miembros de la comunidad. La inmunización obligatoria contra la influenza a todo el PAM es ética, justa y necesaria para mejorar la seguridad del paciente. Los empleados de instituciones de atención médica están obligados a actuar en el mejor interés de la salud de sus pacientes y a honrar el requerimiento de no causar daño.

12. Los medicamentos antivirales también son importante en el control de la gripe pero no son un sustituto de la vacunación contra la influenza. Los inhibidores de la neuraminidasa (INAs) oseltamivir oral (Tamiflu; Roche Laboratories, Nutley, NJ) y zanamivir inhalado (Relenza; GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC) son los únicos medicamentos antivirales que se recomiendan como quimioprofilaxis o tratamiento de la gripe en niños durante la temporada 2016-2017. Peramivir (Rapivab; BioCryst Farmacéuticos, Durham, NC), un tercer INA, fue licenciado el 19 de diciembre de 2014, para su uso en adultos de 18 años o mayores y está siendo estudiado en niños. El uso intravenoso de peramivir está aprobado para adultos.

El zanamivir intravenoso sigue en investigación, pero puede ser utilizado consultando con especialistas en enfermedades infecciosas, y también puede obtenerse para uso compasivo en niños gravemente enfermos, actualmente apoyado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de EE.UU a través del fabricante, GlaxoSmithKline. Esta información es especialmente importante para personas inmunocomprometidas o que no pueden tolerar o absorber oralmente o entéricamente el oseltamivir. El zanamivir intravenoso está siendo estudiado en pacientes pediátricos, pero el fabricante no ha publicado información sobre cualquier plan para presentar la licencia en adultos o niños.

La vigilancia viral reciente y los datos de resistencia de los CDC y de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que la mayoría de los virus circulantes de influenza actuales que pueden causar gripe en América del Norte durante la temporada 2016-2017 continúan siendo susceptibles al oseltamivir, zanamivir y peramivir. Si es una preocupación la emergencia de un nuevo virus emergente resistente al oseltamivir o al peramivir, puede ser factible el uso de zanamivir.

La amantadina y rimantadina (adamantanes que bloquean canales de protones M2) no deberían ser utilizados para tratar la gripe 2016-2017, porque los virus de influenza A circulantes continúan teniendo niveles extremadamente altos de resistencia a estos fármacos, que tampoco son eficaces contra los virus de influenza B. Debido a que las características de la resistencia pueden cambiar durante el curso de un tratamiento, especialmente en personas severamente inmunocomprometidas que pueden recibir cursos prolongados, los pediatras pueden verificar los datos de susceptibilidad para las cepas circulantes al comienzo de la temporada de influenza y monitorizar los datos a través de la temporada. Puede encontrarse información actualizada en la página web de la AAP (www.aap.org o www.aapredbook.org/flu), a través de los capítulos específicos por estado de la AAP o en el sitio web de los CDC (www.cdc.gov/flu/index.htm).

VACUNAS DE INFLUENZA ESTACIONAL

Antes de la temporada de influenza 2013-2014, sólo estaban disponibles vacunas trivalentes de influenza que incluían una sola cepa de influenza B. Desde la década de 1980, circularon globalmente 2 linajes antigénicamente distintos (es decir, Victoria o Yamagata) del virus de la influenza B. La vacunación contra el linaje viral 1 B confiere poca protección cruzada contra los otros linajes virales B. Por lo tanto, las vacunas trivalentes ofrecen inmunidad limitada contra las cepas de influenza B circulantes de los linajes que no están en la vacuna. Además, en los últimos años resultó difícil predecir consistentemente que linaje B predominará durante una temporada determinada de influenza. Por lo tanto, una vacuna tetravalente contra la influenza B de ambos linajes debería ofrecer protección adicional, pero no hay pruebas en este momento de que la vacuna tetravalente sea más efectiva.

VIIs

Para la temporada 2016-2017, las VIIs estarán disponibles para la inyección vía intramuscular tanto en formulaciones trivalentes (VII3) como en tetravalentes (VII4). Las VIIs no contienen virus vivos. Las formulaciones intramusculares pueden ser utilizadas en niños con y sin condiciones médicas crónicas. El evento adverso más común después de la administración de la VII3 es dolor y tensión local en el sitio de inyección. La fiebre ocurre dentro de las 24 horas posteriores a la inmunización en aproximadamente el 10% a 35% de los niños menores de 2 años pero rara vez en niños mayores y adultos. Los síntomas sistémicos leves, como náuseas, letargo, dolor de cabeza, dolores musculares y escalofríos, pueden ocurrir luego de la administración de la VII3.

Las formulaciones intramusculares de VII4 están disponibles de varios fabricantes. Diferentes formulaciones tienen diferentes indicaciones de edad, pero hay marcas con licencia para uso en niños desde los 6 meses. En niños las reacciones adversas más comunes del sitio de inyección fueron dolor, enrojecimiento e hinchazón. Los eventos adversos sistémicos más comunes fueron somnolencia, irritabilidad, pérdida de apetito, fatiga, dolores musculares, cefalea, artralgia y síntomas del tracto gastrointestinal. Estos eventos fueron reportados con frecuencia comparables entre los participantes que recibieron el comparador licenciado VII3. La VII4 es una vacuna aceptable para las personas de 6 meses o mayores, cuando es apropiado y podría ofrecer una protección más amplia contra las cepas circulantes de influenza B que la VII3.

Una formulación intradérmica de VII4 tiene licencia y está disponible para uso en personas de 18 a 64 años. La administración de la vacuna intradérmica se realiza por medio de una micro inyección con una aguja más corta que las agujas utilizadas para aplicaciones intramusculares. Los eventos adversos más comunes son enrojecimiento, endurecimiento, hinchazón, dolor y picazón, que ocurren en el sitio de administración. No hay preferencia para la administración por vía intramuscular o intradérmica de la VII4 en personas de 18 a 64 años. Por lo tanto, los pediatras pueden optar por utilizar el producto intramuscular o intradérmico en sus pacientes adultos jóvenes y para cualquier adulto que vacunen en su consultorio.

Durante las 2 temporadas de influenza 2010-2012, se incrementaron los informes de convulsiones febriles en Estados Unidos en niños pequeños que recibieron la VII3 y la vacuna conjugada para neumococo 13-valente (PCV [PCV13]) concomitantemente. El análisis retrospectivo subsecuente de las temporadas pasadas reveló un ligero aumento del riesgo de convulsiones febriles en niños de 6 a 23 meses cuando se administran las vacunas concomitantemente con VII. Por ejemplo, aunque un estudio encontró que la VII3 no estaba asociada independientemente con un riesgo de convulsiones febriles, se observó un aumento del riesgo de convulsiones febriles cuando se administró VII3 en el mismo día que la PCV o la difteria-tétano-Pertussis acelular (DTaP). Los datos sobre dosis en la serie para cualquiera de estas vacunas no estaban documentados.

La administración concomitante de VII3, PCV, y DTaP se asoció con mayor riesgo relativo estimado, correspondiente a un máximo de 30 casos de convulsiones febriles adicionales por 100000 niños vacunados, en comparación con la administración de las vacunas en días separados. En contraste, los datos del programa de Monitoreo Rápido de Seguridad de Inmunización Post licencia de la FDA (PRISM), el mayor programa de vigilancia de vacunas en los Estados Unidos, reveló que no hubo un aumento significativo en las convulsiones febriles asociadas con la administración concomitante de estas 3 vacunas en niños de 6 a 59 meses durante la temporada 2010-2011.

Aunque la posibilidad de un mayor riesgo de convulsiones febriles no puede descartarse, la administración simultánea de VII con PCV13 y/u otras vacunas para la temporada de influenza 2016-2017 sigue siendo recomendada cuando estas vacunas están indicadas. En general, los beneficios de la vacunación oportuna con la administración el mismo día de VII y PCV o DTaP superan al riesgo de convulsiones febriles, que raramente tienen secuelas a largo plazo, con la administración simultánea.

También estarán disponibles dos vacunas trivalentes contra la influenza fabricadas utilizando nuevas tecnologías para personas mayores de 18 años durante la temporada 2016-2017: la vacuna de influenza de hemaglutinina recombinante trivalente (VIR3) y la vacuna de influenza inactivada basada en cultivo celular trivalente (ccVII3), ambas administradas intramuscularmente. La VIR3 es una vacuna recombinante de hemaglutinina expresada en baculovirus producida en cultivo celular.

Los eventos adversos más frecuentemente reportados después de la administración de VIR3 y ccVII3 son dolor, cefalea, mialgia y fatiga. Se demostró que la VIR3 y ccVII3 son eficaces contra la enfermedad influenza en ensayos aleatorizados controlados de eficacia. También estará disponible una vacuna de influenza inactivada tetravalente basada en cultivo celular (ccVII4), administrada en forma intramuscular, para personas de 4 años y mayores durante la temporada 2016-2017.

Los estudios no mostraron inferioridad de la ccVII4 en comparación con la ccVII3; con ccVII4 se obtiene una respuesta inmune robusta tanto en niños como en adultos. La ccVII4 tiene un perfil de seguridad similar a la ccVII3 y a las otras vacunas trivalentes contra la gripe licenciadas. En niños de 4 a 17 años, el dolor en el lugar de inyección y el eritema fueron las reacciones locales más comunes (≥ 10%), y las reacciones sistémicas más comunes (≥ 10%) incluyeron somnolencia/fatiga e irritabilidad/cefalea.

En noviembre de 2015, la FDA licenció una VII trivalente, adyuvada con MF-59 para personas de 65 años y mayores. Esta vacuna es la primera vacuna contra la influenza con adyuvante comercializada en Estados Unidos. Los adyuvantes llevan a una respuesta inmune más robusta, lo que podría conducir a una reducción del número de dosis necesarias para los niños. La vacuna está actualmente siendo estudiada en niños. Más de 1 producto puede ser apropiado para un paciente dado. La vacunación no debe demorarse para obtener un producto específico.

Existe mucha evidencia científica que demuestra que el timerosal que contienen las vacunas no está asociado con un aumento del riesgo de trastornos del espectro autista en los niños. El timerosal de las vacunas no se ha vinculado a cualquier otra condición médica. Por lo tanto, la AAP extiende su más fuerte apoyo a las recomendaciones actuales de la OMS para retener el uso del timerosal como conservante en viales multiuso en el suministro mundial de vacunas.

Algunas personas pueden plantear inquietudes sobre las mínimas cantidades de timerosal en algunas formulaciones de VII, y en algunos estados, incluyendo California, Delaware, Illinois, Missouri, Nueva York y Washington, hay legislación que restringe el uso de vacunas con timerosal. Los beneficios de proteger a los niños contra los riesgos conocidos de influenza son claros. Por lo tanto, si está autorizado por ley estatal, los niños deben recibir cualquier formulación disponible de VII en lugar de retrasar la vacunación en espera de vacunas con contenido reducido de timerosal o libres de timerosal. Aunque algunas formulaciones de VII contienen trazas de timerosal, se pueden obtener VII libres de timerosal. Los fabricantes de vacunas están entregando cantidades crecientes de vacunas contra la gripe sin timerosal cada año.

Eficacia de la vacuna y VVAI

La AAP apoya la decisión de los CDC de que la VVAI4 no se utilice en ningún lugar durante la temporada de influenza 2016-2017. Esta recomendación se basa en que en 3 temporadas de influenza durante las cuales los datos de Red de Efectividad de la Vacuna contra la Influenza de EE.UU revelaron que la VVAI tuvo un pobre desempeño.

La temporada de influenza 2015-2016 fue la primera temporada en la que se utilizó una actualización de la cepa de virus influenza A (H1N1) pdm09 en la VVAI en respuesta a un inesperado descenso en la eficacia de la vacuna VVAI contra los virus de la influenza A (H1N1) pdm09 en la temporada de influenza 2013-2014. A pesar de este ajuste en la cepa viral, la VVAI no fue eficaz contra los virus de la influenza A (H1N1) pdm09 y de la influenza B entre niños de 2 a 17 años. Los resultados de esta relativa eficacia de la vacuna favorecieron la VII sobre la VVAI para ambos virus de gripe A (H1N1) pdm09 en niños de este rango de edad.

Durante la temporada de gripe 2014-2015, los virus circulantes predominantes de influenza A (H3N2) fueron antigénicamente distintos de los virus de la vacuna contra la gripe A (H3N2), lo que llevó a una reducción de la eficacia de la vacuna contra el virus de la gripe A (H3N2) en todas las edades. En contraste con lo que había sido anticipado en estudios previos, la VVAI no ofrece una mayor protección que la VII contra los virus derivados de H3N2. Durante la temporada 2013-2014, los datos observacionales de la Red de Efectividad de la Vacuna contra la Influenza en los Estados Unidos y 2 estudios adicionales demostraron que la VVAI no era efectiva contra los virus predominantemente circulantes de influenza A (H1N1) pdm09 cuando se compara con la VII en niños de 2 a 8 años.
 

► VACUNAS DE INFLUENZA Y ALERGIA AL HUEVO

Aunque la mayoría de las vacunas VII son producidas en huevos y contienen cantidades medibles de proteína de huevo, datos recientes demostraron que la VII administrada en una dosis sola y apropiada para la edad es bien tolerada por los receptores con historia de alergia al huevo de cualquier gravedad. La literatura reciente demostró que la alergia al huevo no lleva a un aumento del riesgo de reacción anafiláctica a la vacunación con VII. Una revisión de 2012 de los datos publicados no encontró casos de anafilaxia entre 4172 pacientes alérgicos al huevo, 513 de los cuales tenían una historia de alergia grave al huevo, después de la vacunación con la vacuna de influenza; algunos tuvieron reacciones más suaves.

 

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