Una causa tratable de EPOC | 05 DIC 16

Deficiencia de Alfa-1 Antitripsina

Es un trastorno genético común pero subdiagnosticado, que aumenta el riesgo de EPOC y enfermedad hepática.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Página 2
Página 1

Resumen:

La deficiencia de alfa-1 antitripsina es frecuente, pero subdiagnosticada. Sólo alrededor del 15% de las personas que la sufren ha recibido el diagnóstico correcto.

Es una enfermedad genética. Los homocigotas para el alelo Z del gen que codifica la alfa-1 antitripsina tienen mayor riesgo de sufrir enfermedad pulmonar y hepática.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) debida a deficiencia de alfa-1 antitripsina es difícil de distinguir clínicamente de la EPOC “habitual”, pero existen análisis específicos.

El tratamiento básico del paciente con EPOC debido a deficiencia de alfa-1 antitripsina es igual al de cualquier otro paciente con EPOC. El tratamiento específico consiste en infusiones semanales de alfa-1 antitripsina (tratamiento de reemplazo).

LOS CASOS DIAGNOSTICADOS SON LA PUNTA DEL ICEBERG

Mencionada por primera vez en 1963,1 la deficiencia de alfa-1 antitripsina afecta a unos 100.000 pacientes en los EEUU, pero menos de 15.000 han sido diagnosticados. Muchos pacientes 2–7 sufren largas demoras entre sus primeros síntomas y el diagnóstico. Tanto los estudios anteriores como los más recientes indican que la demora diagnóstica promedio es de 7,2 años,4, 7 Además, muchos pacientes consultan a numerosos profesionales antes de recibir el diagnóstico correcto.

Causas del subdiagnóstico

Varios motivos son responsables del subdiagnóstico de esta enfermedad. Muchos médicos—lamentablemente también muchos neumonólogos—saben poco sobre ella,7,8 no siguen las recomendaciones,9,10 o creen equivocadamente que no hay tratamiento para esta enfermedad y por lo tanto no hay motivo alguno para hacer el diagnóstico.7

En un estudio de Taliercio, Chatburn y el autor de este artículo, 8 residentes de clínica médica respondieron correctamente sólo al 63% de las preguntas sobre las características diagnósticas de la deficiencia de alfa-1 antitripsina.

Igualmente, cuando Greulich et al 7relevaron a médicos clínicos, generalistas y neumonólogos alemanes e italianos, el 25%-50% (según la especialidad y el país) respondieron que sabían muy poco o nada sobre la deficiencia de alfa-1 antitripsina. Además el 7% - 8% acordaron con la afirmación de que no hay tratamiento para esta enfermedad.7

♦ Hallando el resto del iceberg

Entre los esfuerzos para aumentar el cumplimiento de las recomendaciones sobre los estudios para la deficiencia de alfa-1 antitripsina está el empleo de la historia clínica electrónica para motivar a los médicos a estudiar los candidatos apropiados. 11–13

Jain et al13 examinaron el efecto de instalar un sistema semejante para que los médicos recordaran efectuar las pruebas para deficiencia de alfa-1 antitripsina en los pacientes con obstrucción del flujo de aire que no revierte con un broncodilatador—una indicación para efectuar las pruebas para esta enfermedad según las recomendaciones de la American Thoracic Society y la European Respiratory Society.14 Al inicio, se efectuaban las pruebas sólo en el 4,7% de los candidatos apropiados; tras instalar un recordatorio en la historia clínica electrónica, la proporción aumentó al 15,1%, que todavía es insuficiente.

Los médicos recordaran efectuar las pruebas para deficiencia de alfa-1 antitripsina en los pacientes con obstrucción del flujo de aire que no revierte con un broncodilatador

Otra estrategia es empoderar a los terapistas respiratorios que efectúan pruebas de función pulmonar para que inviten a los pacientes a ser estudiados si esas pruebas muestran obstrucción al flujo de aire tras el empleo de un broncodilatador. Rahaghi et al15 mostraron que con esta estrategia se diagnosticó deficiencia grave de alfa-1 antitripsina a 20 (0,63%) de 3152 pacientes que padecían obstrucción fija del flujo de aire en las pruebas de función pulmonar. Otros estudios de detección dirigidos en pacientes con EPOC estimaron que la prevalencia de deficiencia de alfa-1 antitripsina es de hasta el 12%.3

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA DEFICIENCIA DE ALFA-1 ANTITRIPSINA

La alfa-1 antitripsina es una glucoproteína de cadena única, de 394 aminoácidos con tres cadenas laterales de hidratos de carbono que se encuentran como residuo de la asparagina a lo largo de la estructura principal.16

Una función importante de esta molécula es fijar la elastasa neutrofílica, lo que hace ávidamente. Una zona activa de la molécula de alfa-1 antitripsina 16 captura la elastasa neutrofílica y es escindida. Libera así energía estérica en la molécula, catapultando la elastasa neutrofílica al lado opuesto de la molécula de alfa-1 antitripsina e inactivándola.

♦ MM es normal, ZZ no lo es

La deficiencia de alfa-1 antitripsina se hereda como un trastorno autosómico codominante.17

El gen SERPINA1, que codifica la alfa-1 antitripsina, se encuentra en el brazo largo del cromosoma 14 y hasta la fecha se identificaron más de 150 alelos de este gen. El alelo normal se denomina M y el alelo que se asocia con más frecuencia con la deficiencia grave de alfa-1 antitripsina se denomina Z. La personas homocigotas para el alelo M (es decir, normal) se llaman PI*MM (PI es “inhibidor de la proteasa” en inglés) y aquellos que son homocigotas para el alelo Z son PI*ZZ. Más del 90% de los pacientes con deficiencia grave de alfa-1 antitripsina son PI*ZZ.18

En el alelo Z el ácido glutámico es sustituido por la lisina en la posición 342, que produce un plegado anormal y la formación de polímeros de la molécula Z dentro de los hepatocitos.19,20 .

Con la alfa-1 antitripsina atrapada como polímeros de la molécula Z en el hígado, la cantidad en el torrente sanguíneo disminuye, con la disminución consiguiente de la cantidad disponible en el pulmón para resistir la carga proteolítica de la elastasa neutrofílica, especialmente en fumadores o en quienes trabajan en ambientes con polvo.21

Tan et al 22 mostraron que parte de la proteína Z polimerizada puede escapar del hígado y circular en la sangre y que los macrófagos alveolares también pueden producir polímeros Z. Estos polímeros Z son quimiotácticos para los neutrófilos, 23 de modo que su presencia en el pulmón alimenta la cascada inflamatoria al reclutar más neutrófilos al pulmón y aumentar así la carga proteolítica del mismo y el riesgo de enfisema.  Los monómeros Z circulantes pueden fijar la elastasa neutrofílica, pero su avidez para fijarla es considerablemente menor que la de la alfa-1 antitripsina tipo M.


CUADRO CLÍNICO

La deficiencia de alfa-1 antitripsina del tipo PI*ZZ se asocia con dos manifestaciones clínicas principales:

• Enfisema, producido por la pérdida de la protección proteolítica del pulmón conferida por la alfa-1 antitripsina

• Enfermedades hepáticas, como la cirrosis y la hepatitis crónica, producto de la acumulación anormal de alfa-1 antitripsina en los hepatocitos y, el hepatoma.17

Otras manifestaciones de la deficiencia de alfa-1 antitripsina PI*ZZ son la paniculitis y la asociación con la vasculitis anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos positivos.17

No se sabe a ciencia cierta cuál es el riesgo asociado con el estado heterocigota PI*MZ, pero la experiencia disponible sugiere que las personas PI*MZ que nunca fumaron no tienen aumento del riesgo de enfisema.24


♦ Datos de un registro nacional: la EPOC PI*ZZ es similar a la EPOC ‘habitual’

Datos del Registro de Deficiencia de alfa-1 antitripsina del National Heart, Lung, and Blood Institute muestran que distinguir entre los pacientes con deficiencia de alfa-1 antitripsina y aquellos con la EPOC “habitual” (sin deficiencia de alfa-1 antitripsina) puede ser difícil.18 Este estudio de observación longitudinal, multicéntrico, tiene la cohorte más grande con deficiencia grave de alfa-1 antitripsina (PI*ZZ, PI*ZNull, etc), con 1129 pacientes.

Los resultados de las pruebas de función pulmonar fueron indicativos de enfisema en la mayoría de los pacientes. Los valores medios de la función pulmonar posbroncodilatador fueron (± error estándar de la media) fueron:

• Volumen espiratorio máximo o forzado en 1 segundo (VEF1) 46,7% (± 30%)

• Relación entre el VEF1 y la capacidad vital forzada 42,9% (± 20,4%)

• Capacidad de difusión media del monóxido de carbono 50,3% (± 22,5%).

Al igual que muchos pacientes con la EPOC habitual, el 60% de los pacientes del registro tuvieron un componente de reactividad de las vías respiratorias, con mejoría significativa de la obstrucción del flujo de aire en tres espirometrías tras recibir una dosis de un broncodilatador inhalado (12% y 200 ml de aumento de la VEF1).

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

CONTENIDOS RELACIONADOS
AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024