Identificación de los cuidados postoperatorios susceptibles de telemedicina

Introducción

Hay un interés emergente en el uso de la telemedicina para aumentar el acceso a la atención y mejorar la eficiencia de la prestaciones médicas [1]. La telemedicina ha sido empleada para brindar consultas operativas de subespecialidades a pacientes rurales y es utilizada rutinariamente en los sistemas integrados de salud, incluyendo la Veterans Health Administration, para alcanzar a poblaciones de pacientes geográficamente dispersas [2-4].

Trabajos previos ha demostrado que algunos pacientes postoperatorios pueden ser también manejados efectivamente usando video, imágenes estáticas o atención telefónica, pero los estudios han estado limitados a ensayos piloto pequeños o de simulación, con tipos de operaciones y poblaciones de pacientes estrechamente definidos [5-12]. No existe una guía sobre qué pacientes y operaciones pueden ser manejados apropiadamente usando la telemedicina.

Los autores de este trabajo intentaron implementar la telemedicina para el seguimiento postoperatorio después de operaciones generales en un hospital del Veterans Affairs, utilizando video, teléfono o correo electrónico con imágenes estáticas compartidas. Como parte de su proceso de planificación para la mejora de la calidad, buscaron datos de los médicos de planta y residentes de cirugía general relacionados con los procedimientos y características de los pacientes que podrían prestarse para la atención mediante telecuidados. Dada la falta de consenso dentro del grupo y la escasa guía en la literatura sobre qué pacientes y operaciones deberían ser incluidos, el objetivo fue identificar sistemáticamente qué pacientes y tipos de operaciones eran potencialmente susceptibles para los cuidados postoperatorios mediante telemedicina

Métodos

►  Diseño del estudio y población
Se reunió retrospectivamente a una cohorte de veteranos que fueron manejados después de una operación de cirugía general en el Veterans Affairs Tennessee Valley Healthcare System, entre septiembre de 2012 y julio de 2013. Los pacientes sometidos a una operación en un área quirúrgica sensible (mama o ano) fueron excluidos, porque esos casos fueron percibidos como inapropiados para una atención basada en video o imágenes estáticas.

También fueron excluidos los pacientes que experimentaron una complicación postoperatoria previa al egreso hospitalario de su cirugía primaria (intrahospitalaria), porque los mismos generalmente requieren alguna forma de interacción en persona para manejar tanto la complicación como las consecuencias de la misma. Las complicaciones fueron categorizadas utilizando el Accordian Severity Grading System [13]. Los detalles sobre los datos demográficos de cada paciente, condiciones de comorbilidad, operaciones y atención postoperatoria inmediata y post egreso fueron resumidos por un cirujano de los registros médicos electrónicos.

► Resultado primario: cuidados susceptibles de telemedicina
El objetivo primario fue determinar si los cuidados durante el seguimiento postoperatorio eran susceptibles de telemedicina. La telemedicina fue definida ampliamente para incluir la interacción sincrónica telefónica y por video, así como la comunicación asincrónica utilizando mensajes electrónicos. La atención postoperatoria fue definida como susceptible de telemedicina si se satisfacían todas las condiciones siguientes:

(1) atención lograda en una única visita clínica postoperatoria.

(2) procedimiento no invasivo.

(3) ninguna preocupación focal identificada por el paciente o el cirujano que obligara a un examen físico (por ej., dolor localizado, edema).

(4) ninguna complicación nueva diagnosticada o manejada.

Se evaluaron los detalles del curso postoperatorio de cada paciente para identificar a aquellos que cumplían con esos criterios y a aquellos que podrían haber sido manejados utilizando telemedicina.

► Predictores de  los cuidados susceptibles de telemedicina
Los predictores de los cuidados susceptibles de telemedicina fueron seleccionados a priori e incluyeron factores del paciente y de la operación conocidos al momento del egreso de la cirugía primaria. Inicialmente no se limitaron las operaciones incluidas en el análisis, para obtener un conocimiento más completo sobre qué operaciones  y pacientes podrían ser apropiados para la telemedicina.

Por lo tanto, se categorizó a los pacientes y a las operaciones para facilitar el análisis e interpretación y para brindar criterios accionables para las visitas por telemedicina con los médicos, dentro de los aspectos para la mejora de la calidad de este estudio. Se categorizaron a las operaciones como electivas o emergentes, así como por su localización y complejidad: abdominal (simple o compleja), piel o tejido blando; cuello; y amputación dedo/extremidad. Los pacientes fueron categorizados por raza como blancos y no blancos. El peso de las comorbilidades fue medido calculando un Elixhauser Comorbidity Score compuesto, basado en los diagnósticos codificados en el registro médico, utilizando el método de Elixhauser-Van Walraven [14].

► Análisis
La asociación entre paciente y características operatorias y si los cuidados eran susceptibles de telemedicina fue delineada utilizando una análisis bivariable con pruebas de c² para las variables categóricas y t de Student o Wilcoxon rank sum para las variables continuas con distribuciones paramétricas y no paramétricas, respectivamente. Para ajustar por las contribuciones relativas de cada paciente y característica operatoria, se efectuó una regresión logística multivariable. El objetivo para desarrollar un modelo multivariable  fue identificar los criterios específicos que podrían ser empleados en la práctica clínica para seleccionar pacientes que fueran probablemente a tener cuidados postoperatorios exitosos usando la telemedicina.

En el modelo multivariable la edad fue caracterizada como < 65 años o ≥ 65 años. Los tipos operatorios fueron comparados con la referencia de las operaciones abdominales de alta complejidad, que generalmente requieren cuidados postoperatorios complejos. La duración de la estadía postoperatoria fue sesgada en distribución y fue categorizada como < 2 días, 2-3 días, o ≥ 4días, de acuerdo con la intención de los autores de establecer criterios accionables de elegibilidad para los cuidados postoperatorios usando la telemedicina.

Se comparó el desempeño del modelo cuando se incorporó la duración de la estadía como un parámetro continuo versus categórico para asegurar la validez de los hallazgos del modelo. Los casos de operaciones en el mismo día fueron incluidos en la misma categoría que las admisiones durante la noche, porque es más probable que los veteranos requieran admisión durante la noche después de una operación diurna debido a factores no clínicos.

Se realizó un análisis de sensibilidad en el que la duración de la estadía fue categorizada como < 1 día, 1-2 días o > 2 días, para delinear más indicaciones para los cuidados postoperatorios mediante telemedicina basadas en el estatus operatorio del mismo día. También se efectuaron análisis de sensibilidad en los que la edad fue mantenida como una  variable continua, categorizada luego por deciles.

Para un examen adicional de los criterios de inclusión en el estudio, se repitió en análisis incluyendo a los pacientes con sitios operatorios sensibles y las complicaciones intrahospitalarias. Para ese análisis de sensibilidad, los casos mamarios fueron incluidos en la categoría de piel y tejidos blandos, mientras que los casos ano-rectales fueron incluidos en la categoría abdominal simple.

Se evaluó también la asociación entre el contacto postoperatorio iniciado por el paciente y el cuidado susceptible de telemedicina. El contacto iniciado por el paciente fue definido como cualquier llamada telefónica médicamente relacionada, readmisión o consulta no planificada con el equipo quirúrgico en la clínica o departamento de emergencia, entre el egreso y el primer control postoperatorio planificado. Esta variable no fue incluida en el modelo multivariable de regresión porque no se conoce al momento del egreso, cuando se toman las decisiones relacionadas con el tipo de seguimiento, pero el equipo participante en el estudio consideró que el contacto iniciado por el paciente merece consideración, porque puede ser usado para modificar los planes de seguimiento.

El estudio fue aprobado por el Veterans Affairs Tennessee Valley Healthcare System Institutional Review Board, con dispensa para el consentimiento informado.

Resultados

Las operaciones abdominales simples y del cuello aún fueron predictores de cuidados susceptibles de telemedicina

La cohorte inicial incluyó a 300 pacientes que fueron sometidos a 311 operaciones y que concurrieron a 479 visitas postoperatorias en un marco de tiempo de 11 meses. Se revisaron los cuidados postoperatorios en 251 pacientes elegibles (84%). El 94% de los pacientes eran hombres con una edad media de 60 años (desvío estándar ± 12,0 años); el 76% con operaciones electivas y el 82% con operaciones abdominales.

Los pacientes tuvieron una mediana de 1 visita postoperatoria (rango intercuartilar 1-2). El 47% de los pacientes (119/251) tuvo cuidados factibles de telemedicina, incluyendo el 70% de las operaciones abdominales simples, 75% de las operaciones de cuello y 38% de las operaciones de piel y tejidos blandos. Los cuidados susceptibles de telemedicina fueron más comunes en las mujeres (73% vs 46%; P = 0,04), operaciones electivas (53% vs 30%; P < 0,01) y pacientes con pocas condiciones de comorbilidad (P < 0,01).

En el análisis multivariable, la edad, comorbilidades y cirugía electiva versus cirugía de emergencia, no predijeron un seguimiento susceptible de telemedicina. Las probabilidades de cuidados factibles para telemedicina fueron 3 veces mayores entre los pacientes que fueron sometidos a operaciones abdominales simples, comparado con los casos complejos (odds ratio [OR]: 3,37%; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,20-9,51) y casi 5 veces mayores para las operaciones de cuello (OR: 4,56; 95% IC: 1,01-20,54).

La duración de la estadía postoperatoria ≥ 4 días se asoció con una menor probabilidad de cuidados susceptibles de telemedicina (OR: 0,15; 95% IC: 0,04-0,50). Los pacientes que iniciaron contacto con el equipo quirúrgico tuvieron menor probabilidad de tener cuidados susceptibles de telemedicina que aquellos que no tuvieron contacto en el intervalo (31% vs 47%; P < 0,01).

Para las operaciones abdominales simples que no fueron susceptibles de cuidados mediante telemedicina, las causas más comunes fueron la necesidad de examen físico para abordar una preocupación focal (por ejemplo, dolor localizado o colección líquida) y la necesidad de visitas adicionales de seguimiento.

Entre las operaciones de piel y tejidos blandos, todos los casos contaminados y “sucios” requirieron cuidados de la herida post egreso y/o seguimiento adicional y no fueron susceptibles de telemedicina. Entre los casos limpios que no fueron susceptibles de telemedicina, la causa más común fue la necesidad de una visita en persona para remover suturas no absorbibles (6/12; 50%).

Cuando los pacientes con operaciones en sitios sensibles y complicaciones intrahospitalarias fueron incluidos en el análisis, la proporción de casos susceptibles de telemedicina disminuyó ligeramente al 45%. En el análisis multivariable, las operaciones abdominales simples y del cuello aún fueron predictores de cuidados susceptibles de telemedicina, mientras que la duración de la estadía ≥ 4 días se siguió asociando también con una menor probabilidad de cuidados susceptibles de telemedicina. Ni los sitios sensibles ni las complicaciones intrahospitalarias fueron predictores independientes para los cuidos susceptibles de telemedicina, aunque esas categorías fueron bastante pequeñas.