Eficacia de la trombectomía manual durante la intervención coronaria percutánea

Introducción

En los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMEST), la intervención coronaria percutánea primaria (ICPP) representa la estrategia terapéutica de primera línea. Sin embargo, la obstrucción microvascular (OMV) es posible, a pesar de la restauración del flujo epicárdico (Thrombolysis in Myocardial Infarction [TIMI] grado 3) luego del procedimiento. La embolización distal de la arterial relacionada con el infarto (ARI) es la causa de la OMV.

La OMV se asocia con remodelación inadecuada del ventrículo izquierdo (VI) y con incremento del tamaño del área de infarto. La trombectomía puede reducir los trombos en el lugar de la colocación de los stents, de modo que podría evitar la embolización distal y mejorar la perfusión tisular. La perfusión del miocardio puede conocerse mediante resonancia magnética cardíaca (RMC), estudio de perfusión del miocardio y valoración angiográfica del grado de reperfusión u opacificación del miocardio (myocardial blush grade [MBG]). Diversos trabajos sugirieron que el MBG bajo (0/1) se correlaciona negativamente con la función del VI y con riesgo aumentado de mortalidad.

El estudio TOTAL, realizado con 10 732 enfermos, fue una investigación aleatorizada en la cual se comparó la evolución asociada con la trombectomía rutinaria respecto de la ICPP aislada en enfermos con IAMEST; en el ensayo no se observaron diferencias importantes en el criterio principal de valoración de mortalidad por causas cardiovasculares y recurrencia del IAM. En el presente subestudio angiográfico del estudio TOTAL se analizaron los efectos de la aspiración manual de los trombos sobre el MBG y otras variables angiográficas en un subgrupo de enfermos, seleccionado de manera aleatoria.

Pacientes y métodos

El TOTAL fue una investigación multicéntrica, internacional, prospectiva y aleatorizada, que incluyó 10 732 pacientes con IAMEST, sometidos a aspiración manual de los trombos (ICPP-AMT) o a ICPP convencional (grupo control).

Los criterios principales de valoración del subestudio angiográfico fueron el MBG de grado 0 o 1 y el flujo TIMI luego de la ICPP. La embolización distal y las complicaciones de la ICPP fueron criterios secundarios de valoración.

El MBG de definió según los criterios de Zwolle: grado 0 (ausencia de opacificación), 1 (opacificación mínima), 2 (opacificación moderada) y 3 (perfusión normal). El grado de los trombos se clasificó según los criterios de Gibson, en tanto que el flujo coronario epicárdico se categorizó según la clasificación TIMI. La embolización distal fue el defecto distal del llenado, con una interrupción brusca en la ARI principal o una de las ramas coronarias periféricas, distal al sitio de la angioplastia.

Con la finalidad de corroborar la reproducibilidad de los hallazgos, 30 angiogramas seleccionados fueron analizados por cuatro profesionales el primer día y por un profesional, un día diferente. La concordancia intraobservador e interobservador se determinó con el coeficiente tau-b de Kendall (< 0.2, escasa concordancia; 0.2 a 0.4 = concordancia leve; 0.4 a 0.6 = concordancia moderada; 0.6 a 0.8 = concordancia alta y > 0.8 = concordancia excelente).

El criterio principal de valoración se determinó en la población con intención de tratar (PIT), es decir en los enfermos sometidos a ICPP y para quienes se dispuso de angiogramas de suficiente calidad para determinar las variables de interés. Las comparaciones entre los grupos se realizaron con pruebas de la t, de Wilcoxon, de Fisher o de chi al cuadrado, según el caso.

Se efectuaron subanálisis, en función del grado de flujo TIMI (≥ 3, respecto de < 3), la trombosis (trombos de grado TIMI ≥ 4, respecto de < 4), el inicio de los síntomas (< 6 horas, 6 a 12 horas), el flujo TIMI inicial (0 a 1, 2 a 3), la edad de los enfermos (65 años o menos y más de 65 años), la cantidad de procedimientos realizados por el centro y el tipo de IAM (anterior u otros tipos). Las interacciones entre los subgrupos especificados y el tratamiento se determinaron con pruebas de homogeneidad de Breslow-Day.

Mediante modelos de regresión de Cox de variables múltiples se identificaron los factores predictivos independientes de la mortalidad por causas cardiovasculares a los 30 días; las variables incluyeron trombectomía, edad, sexo, tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el procedimiento, grados TIMI del trombo, grados TIMI de flujo, clase Killip, preisóin arterial sistólica, frecuencia cardiaca y localización del infarto. La mortalidad por causas cardiovasculares, en los pacientes con MBG 0/1, respecto de MBG 2/3, se analizó con curvas de Kaplan-Meier.

Resultados

Se estudiaron 1610 enfermos con angiografías, 791 pacientes sometidos a trombectomía y 819 sujetos en quienes sólo se realizó ICPP. Las características basales de los dos grupos de enfermos del presente subestudio angiográfico fueron similares. La incidencia de MBG final 0/1 no difirió entre los dos grupos (n = 221 [28%] en el grupo de ICPP-AMT, y n = 246 [30%] en el grupo de ICPP; p = 0.38). La reproducibilidad del MBG fue moderada a alta, en términos de la variabilidad interobservador (tau-b de Kendall de 0.41 a 0.70) y excelente para la variabilidad intraobservador (tau-b de Kendall de 0.91).