Comparación de técnicas | 29 AGO 16

Tratamiento del empiema en los niños

Haciendo la transición desde la cirugía toracoscópica videoasistida al tubo de tórax con fibrinolíticos para el empiema en niños: ¿algún cambio en los resultados?
Autor/a: Livingston MH, Colozza S, Vogt KN, Merritt N, Bütter A  Fuente: Can J Surg 2016; 59(3): 167-171 Making the transition from video-assisted thoracoscopic surgery to chest tube with fibrinolytics for empyema in children: Any change in outcomes?
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Introducción

Una encuesta reciente en los hospitales pediátricos de los Estados Unidos demostró que la incidencia del empiema en los niños casi se duplicó, desde el 3,1 al 6,0 por 100.000, entre 1997 y 2009 [1]. Los cambios durante ese período de tiempo demostraron también un aumento en el uso de los procedimientos de drenaje pleural. Previo al advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva, el drenaje pleural podía efectuarse sólo vía una toracocentesis, inserción de un tubo de tórax o toracotomía [2,3].

El surgimiento de la cirugía toracoscópica video-asistida (CTVA) en la década de 1990 brindó a los clínicos un nuevo abordaje que permitió el debridamiento mecánico y el drenaje del espacio pleural sin la necesidad de una toracotomía [4]. Con la CTVA primaria, la mayoría de los pacientes experimenta una recuperación completa y no requieren intervenciones adicionales [5].

En efecto, una revisión sistemática desde el año 2005 indicó que la CTVA primaria se asoció con mejores resultados que el manejo no quirúrgico [5]. Eso incluyó la disminución de la duración del tubo torácico, de los antibióticos, de la necesidad de repetir procedimientos, de la duración de la estadía hospitalaria y de la mortalidad.

En la década pasada, la popularidad de la CTVA ha sido desafiada por el uso cada vez mayor de un tubo de tórax con fibrinolíticos (TTCF) [6-9]. Con esa técnica, los niños son sometidos a la inserción de un tubo de tórax en la sala de operaciones (o en una sala de radiología intervencionista), bajo anestesia general (o sedación consciente). Luego, a esos pacientes se les administra fibrinolíticos intrapleurales a través del tubo torácico durante 3 días, para romper las adherencias fibrinosas y facilitar el drenaje pleural. Una revisión sistemática desde 2010 de 3 pequeños ensayos controlados y randomizados (ECR), comparando la CTVA con el TTCF, no reveló diferencias significativas en los resultados [7,10-12].

Ambos abordajes se asociaron con una duración similar de la estadía hospitalaria y tasas de fracaso terapéutico, definido como la necesidad de tubos de tórax adicionales o cirugía. Desde entonces, un ECR de 4 centros únicos comparando la CTVA con el TTCF han sido publicado [13]. Ese estudio encontró que la CTVA se asoció con una remoción más temprana del tubo torácico, acortamiento de la estadía hospitalaria y resolución más rápida de los síntomas [13]. Mientras los costos hospitalarios fueron más altos con la CTVA en 3 de esos 4 ensayos, un análisis económico demostró que la CTVA primaria era más costo-efectiva cuando la duración de la estadía era mayor a 10 días [14].

En 2012, el American Pediatric Surgical Association (APSA) Outcomes and Clinical Trials Committee, realizó una revisión extensa del manejo del empiema en el niño [6]. Concluyó que la mejor evidencia disponible sugiere que la CTVA no es superior ni inferior al TTCF y que ambas modalidades de tratamiento siguen siendo clínicamente equivalentes [6,15]. Dado que la CTVA primaria parece ser más costosa, el comité recomendó que el TTCF se use como la primera línea de tratamiento y que la CTVA debiera ser reservada como un tratamiento de rescate para el subgrupo de pacientes en los que el TTCF fracasa.

Las recomendaciones de la APSA fueron reforzadas adicionalmente por los resultados del primer ECR multicéntrico publicado en 2014 [16]. Ese estudio demostró una vez más la ausencia de diferencias estadísticas en los resultados clínicos entre los niños tratados con CTVA primaria (n = 50) y aquellos tratados con TTCF primario (n = 53), incluyendo la mediana para la estadía hospitalaria (14 vs 13 días), para la estadía postoperatoria (10 vs 9 días), los días de fiebre después del tratamiento (4 vs 6), o la necesidad de un segundo procedimiento de drenaje (15% vs 10%; p = 0,47). Hubo una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la duración del tubo torácico (p < 0,001), pero la magnitud fue pequeña (mediana de 5 días para el TTCF vs 4 días para la CTVA).

La mejor evidencia disponible sugiere que, aunque la CTVA primaria y el TTCF son clínicamente equivalentes, el TTCF es menos costoso, menos invasivo (dado que involucra 1 pequeña incisión para la inserción del tubo el lugar de 2 o 3 requeridas para la CTVA primaria), y puede ser realizado a menudo con sedación consciente en lugar de anestesia general. A pesar de esas ventajas, muchos centros continúan usando la CTVA como su modalidad primaria de tratamiento.

El propósito de este estudio fue determinar si el cambio desde CTVA a TTCF dentro de una única institución se asoció con mejores resultados entre los niños con empiema. Mientras que las revisiones sistemáticas de los ECR representan el nivel más alto de evidencia, los ensayos reportados hasta la fecha para la CTVA y el TTCF no han incluido a todos los subgrupos de pacientes, tales como aquellos con ciertas comorbilidades preexistentes. El centro en donde se desempeñan los autores cambió de usar la CTVA primaria al TTCF en 2009. En consecuencia, los autores decidieron revisar su experiencia y reportar los resultados clínicos asociados con cada estrategia de tratamiento.


Métodos

Después de obtener la aprobación ética (REB#16987), se identificaron a todos los pacientes pediátricos (edad < 18 años) que se presentaron en el Children Hospital del London Health Sciences Centre con diagnóstico de empiema pleural, entre noviembre de 2005 y abril de 2013. Ese hospital es el único centro pediátrico de referencia para un área de captación de 1.700.000 personas, con aproximadamente 10-20 casos de empiema por año.

Los participantes en este estudio fueron identificados secuencialmente utilizando una base de datos prospectiva así como mediante una revisión retrospectiva de los códigos de diagnóstico de los registros del centro médico.

Se excluyó a aquellos que fueron sometidos a la inserción de un tubo de tórax solamente (que no recibieron fibrinolíticos intrapleurales) o una toracotomía primaria realizada por un cirujano torácico como tratamiento primario de adultos. Todos los niños en este estudio tenían un empiema en estadio II, confirmado por la presencia de tabiques y líquidos loculados en la ecografía [17].

Las variables basales incluyeron: datos demográficos, tipo de tratamiento inicial, requerimiento de oxígeno, admisión a la unidad de cuidados intensivos al momento de presentarse en el centro asistencial, hallazgos ecográficos iniciales y presencia de necrosis en cualquier imagen antes del drenaje pleural. Los resultados incluyeron: momento del drenaje pleural, duración de la estadía hospitalaria, readmisión al hospital y necesidad de procedimientos adicionales.

Todos los procedimientos de CTVA fueron realizados por un único cirujano pediátrico (A.B) e involucraron típicamente 2 incisiones de 5 mm (y ocasionalmente una 3º incisión de 5 mm si había loculaciones severas). Se insertó un tubo de tórax a través de una de esas incisiones al final del procedimiento, oscilando el tamaño entre 12 Fr y 24 Fr (dependiendo del tamaño del niño).

En agosto de 2009, después de una revisión de la literatura y de discutir con otros cirujanos pediátricos, se cambió la estrategia del tratamiento para el empiema en los niños desde la CTVA primaria al TTCF. Eso formó la base de los grupos en estudio: todos los niños que fueron sometidos a CTVA fueron tratados entre septiembre de 2005 y julio de 2009, mientras que aquellos que fueron sometidos a TTCF fueron tratados entre agosto de 2009 y abril de 2013.

Los pacientes tratados con TTCF fueron sometidos a la inserción de un tubo torácico con sedación consciente o anestesia general. El procedimiento fue realizado típicamente en la sala de radiología intervencionista bajo guía ecográfica y fluoroscópica. Después de la inserción, se permitió el drenaje del líquido pleural y se administró activador tisular del plasminógeno (AtP) dentro de las 12 horas. Típicamente, se disolvieron 4 mg de AtP en 40 mL de solución salina normal y se infundieron directamente a través del tubo de tórax.

Después de la administración, el tubo de tórax fue pinzado por 1 hora y el paciente fue colocado en 3 posiciones diferentes por 20 minutos cada una (decúbito lateral izquierdo, decúbito lateral derecho y supina). Los pacientes recibieron el AtP una vez al día durante 3 días y se monitoreó estrechamente el drenaje por el tubo de tórax. El tubo torácico fue dejado en su lugar hasta completar el curso de 3 días, con drenaje pleural menor de 50 mL en un período de 24 horas, y con el paciente asintomático.

Se obtuvo una radiografía de tórax para confirmar la mejoría radiológica antes de retirar el tubo torácico. Los pacientes que continuaban con síntomas fueron sometidos a la colocación de un segundo tubo de tórax o a una CTVA de rescate (a discreción del cirujano tratante).

Análisis estadístico

Se analizaron los datos utilizando el programa Statistical Package for the Social Sciences versión 21. Las estadísticas descriptivas incluyeron mediana, rango y frecuencia. Los análisis estadísticos incluyeron pruebas de t para medias independientes para los datos continuos y pruebas de c2 para los datos categóricos. Se usó la corrección de Yates cuando se aplicó c2 a todas las tablas de contingencia de 2 x 2 con células conteniendo valores esperados de menos de 5.

 

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