Escoliosis idiopática en adolescentes

Introducción

"La prevención de la escoliosis severa es un importante compromiso de los médicos que atienden a pacientes con deformidades de la columna vertebral"

La escoliosis es una deformidad tridimensional de la columna caracterizada por la curvatura lateral y la rotación de la columna vertebral. La forma más común es la escoliosis idiopática, que por lo general se hace evidente en la adolescencia temprana en aproximadamente el tres por ciento de los niños menores de 16 años y tiene una tendencia genética a pesar de que las características específicas de la influencia genética no se han determinado completamente. La progresión de la curva está relacionada con la edad del niño y con la magnitud de la deformidad.

La mayoría de los niños no presentan curvas progresivas, aunque un subgrupo de niños con escoliosis idiopática del adolescente puede presentar una rápida progresión. Weinstein y colaboradores informaron en el New England Journal of Medicine que había más de 3600 altas hospitalarias relacionadas con la cirugía de escoliosis idiopática del adolescente (EIA) en el año 2009, basado en la base de datos HCUP KIDS. Este trastorno de la médula puede tener un impacto significativo en la salud física y psicosocial de los individuos afectados. La escoliosis también puede ser el signo de presentación inicial de condiciones subyacentes tales como las enfermedades hereditarias del colágeno, enfermedades neurológicas, o displasia esquelética que pueden no haber sido detectadas hasta la adolescencia.

La prevención de la escoliosis severa es un importante compromiso de los médicos que atienden a pacientes con deformidades de la columna vertebral. Comenzando en 1984, la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS en inglés) y la Sociedad de Investigación de la Escoliosis (SRS en inglés) aceptaron oficialmente la detección precoz de la escoliosis en niños cuyas deformidades pueden haber pasado desapercibidas. En 2007 la AAOS, la SRS, la Sociedad de Ortopedia Pediátrica de Norteamérica (POSNA en inglés), y la Academia Americana de Pediatría (AAP en inglés) aprobaron una declaración informativa que explica los aspectos pertinentes de la detección de la escoliosis.

Esta declaración no estuvo de acuerdo con las recomendaciones de los Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF en inglés), que en 2004 recomendó que no se pesquise de rutina a los adolescentes asintomáticos para la escoliosis idiopática, citando un bajo valor predictivo de la detección, un porcentaje relativamente pequeño de niños en los que la escoliosis progresa, y la posibilidad de un tratamiento innecesario, que incluye el uso de aparatos ortopédicos.

A pesar de que la AAOS, la SRS, la POSNA, y la AAP reconocen que los fundamentos para la pesquisa de la escoliosis tienen limitaciones, la información actual afirma que los beneficios potenciales que los pacientes con escoliosis idiopática reciben de un tratamiento temprano de sus deformidades pueden ser sustanciales. La declaración conjunta llegó a la conclusión de que "... si se lleva a cabo la pesquisa de escoliosis, la AAOS, la SRS, la POSNA, y la AAP están de acuerdo en que las mujeres deberían ser examinadas en dos ocasiones, a los 10 y 12 años... y los chicos una vez, a los 13 o 14 años...."

Además, la declaración de la AAOS, la SRS, la POSNA, y la AAP expresaron la importancia de educar al personal en la pesquisa para minimizar derivaciones innecesarias y optimizar el uso apropiado de radiografías de la columna, ya que no todos los niños que se derivan como resultado de la detección requieren radiografías. Si se necesitan radiografías, se aconsejó a los médicos que tomen las precauciones necesarias para limitar la exposición del paciente a la radiación.

Este documento de posición actualizada proporcionará más información para documentar la evaluación continuada de los adolescentes para la escoliosis. Además, los autores instan a la USPSTF a reconsiderar su recomendación de 2004 en relación a la pesquisa de la escoliosis.

Detección de escoliosis - La evidencia actual

El cribado clínico de rutina para la escoliosis sigue siendo controvertido. Los estudios previos han apoyado tanto como desalentado la pesquisa de rutina. Hasta la fecha, no existen estudios prospectivos, aleatorios y controlados que hayan realizado el cribado poblacional de escoliosis. Los autores creen que este estudio es improbable que se realice en el momento actual. Esta preocupación fue reconocida en el informe de 1996 del U.S Preventive Services Task Force (USPSTF), que concluyó que no había pruebas suficientes para hacer una recomendación para o en contra de los programas de cribado para la EIA. Sin embargo, en 2004, el USPSTF cambió su dictamen anterior y recomendó no realizar el examen de rutina de los adolescentes asintomáticos para la escoliosis en gran medida en base a un cambio de metodología, sin nueva evidencia que indicara que la detección no fue efectiva.

Ha habido varias publicaciones sobre la pesquisa de la escoliosis desde 2007 que incluye una revisión sistemática de la literatura y grandes estudios retrospectivos. En 2013, Labelle y colaboradores publicaron una declaración de consenso elaborada por un grupo de trabajo internacional de la SRS con respecto a la detección de la EIA. El grupo de trabajo realizó una revisión sistemática de la literatura en 2012 y utilizó un proceso Delphi modificado siguiendo el marco de la Organización Mundial de la Salud para llegar a un consenso sobre la validez de un programa de cribado. El panel llegó a un consenso sobre los cinco dominios estudiados, con cuatro de los dominios - eficacia técnica, clínica, del programa y del tratamiento - que apoyaban la detección, pero no había pruebas suficientes para hacer una declaración con respecto a la relación costo efectividad.

Las pruebas de cribado para la deformación en la columna varían en diferentes localizaciones, desde un examen puramente visual a un examen físico, lectura del escoliómetro, y medidas topográficas de superficie durante un examen anual de los servicios de salud. El examen clínico del pecho y el tronco en busca de asimetría se considera un indicador de deformación de la columna. La prueba de Adams de inclinación hacia adelante con el uso de un escoliómetro (un inclinómetro especializado) fue acordada por el grupo de trabajo SRS como una medida cuantitativa eficaz con cinco a siete grados de deformidad como un umbral para la detección positiva.

El grupo de trabajo no llegó a un acuerdo sobre la necesidad de la medición topográfica. Dado que las mujeres alcanzan la pubertad alrededor de dos años antes que los hombres y que se ven afectadas con una magnitud de escoliosis que requiere tratamiento de tres a cuatro veces más frecuentemente que los hombres, el grupo de trabajo recomienda que la detección se realice dos veces para las mujeres a los 10 años y 12 años con el fin de captar la variación en la madurez. Los varones podrían ser examinados una vez a los 13 a 14 años.

La AAOS, la SRS, la POSNA, y la AAP creen que los exámenes de detección de deformación de la columna deberían ser parte de la consulta preventiva a los servicios médicos para las mujeres a los 10 y 12 años, y para los varones una vez a los 13 o 14 años.

La eficacia clínica del cribado para la detección de curvas de más de 20 grados fue apoyada en un gran estudio retrospectivo de Luk, y colaboradores de 115190 adolescentes seguidos hasta la edad de 19 años. El 2,8 por ciento de los adolescentes fue remitido para una radiografía.

Al final del seguimiento, el valor predictivo positivo para la curvatura espinal superior a 20 grados era del 43,8 por ciento y del 9,8 por ciento para el tratamiento. La sensibilidad fue cerca de 90 por ciento para el diagnóstico y el tratamiento. Yawn y colaboradores informaron lo contrario en un programa de cribado basado en la población escolar en Rochester, Minnesota. En este estudio de cohorte retrospectivo, un 4,1 por ciento (68/2242) de los niños fueron evaluados positivamente y fueron remitidos para evaluación.

El valor predictivo positivo fue bajo (0,05) y se llegó a la conclusión de que tendrían que ser examinados aproximadamente 450 niños por cada niño que posteriormente recibió el tratamiento como consecuencia de la detección. La discrepancia en estos estudios señala la necesidad de sistemas de detección eficaces ya que la detección inapropiada de falsos positivos puede llevar a derivaciones y radiografías innecesarias con un mayor costo para la población. A pesar de que el cribado de la población bien hecho puede ser un medio eficaz para captar a todos los niños en situación de riesgo, muchas comunidades pueden no tener los recursos suficientes para llevar a cabo estos programas.

En todas las comunidades, los agentes de atención primaria sirven como una fuente importante para el cribado. La educación del personal de atención primaria en el examen clínico para la detección precoz de la escoliosis y la utilización de un algoritmo de decisión demostró ser eficaz en la reducción de las derivaciones a los especialistas. Es importante la documentación de la pesquisa y la discusión de un resultado de detección positiva con los padres o tutores. Después de que un niño tiene una evaluación anormal de escoliosis, un médico debe confirmar un posible diagnóstico de deformidad de la columna y considerar la obtención de una radiografía de la columna vertebral, si está indicado. No hay informes revisados  por expertos que comparen las tasas de detección temprana y tardía de la escoliosis en las comunidades con y sin pesquisa de la población o de los programas de pesquisa basados en un agente de la comunidad.