Tratamiento | 02 MAY 16

Litiasis renal (Parte 2)

Las estrategias terapéuticas para prevenir los cálculos recurrentes están destinadas a corregir las anormalidades urinarias que predisponen a la formación de cálculos y comprenden fármacos o medidas dietéticas (o ambos).
Autor/a: Monica S C Morgan, Margaret S Pearle  BMJ 2016;352:i52 Medical management of renal stones

Tratamiento

Las estrategias terapéuticas para prevenir los cálculos recurrentes están destinadas a corregir las anormalidades urinarias que predisponen a la formación de cálculos y comprenden fármacos o medidas dietéticas (o ambos). Las estrategias preventivas difieren según la composición de los cálculos. Los cálculos con contenido cálcico son los que tienen causas más diversas y la mayor variedad de dietas y tratamientos farmacológicos.
 
Manejo de la dieta

El término "efecto clínico del cálculo" se utiliza para describir la tasa de reducción de la recurrencia de los cálculos asociada con la iniciación de las medidas alimentarias generales. Con el fin de ofrecer recomendaciones dietéticas útiles, la evaluación debe incluir una historia nutricional detallada. Aunque un dietista con el conocimiento de la enfermedad litiásica es muy útil, los médicos o el personal no especializado también deben ser efectivos en el asesoramiento dietético. Una variedad de factores de la dieta afecta a la formación de cálculos, incluyendo los líquidos, el calcio, el oxalato, el sodio, las proteínas de origen animal y el citrato.

Líquidos

Una recomendación universal para la prevención de los cálculos es mantener una ingesta de líquidos abundante. Un estudio mostró que el aumento incremental del volumen de orina inducido por una carga de 500 ml de agua redujo significativamente la saturación urinaria de oxalato de calcio en un grupo de formadores de cálculos y participantes normales.

El efecto protector de la ingesta elevada de líquidos fue validado en un ensayo aleatorizado y controlado, en el que 199 formadores recurrentes de cálculos de oxalato de calcio fueron asignados al azar a una dieta con elevada ingesta de líquidos que produjo un volumen urinario de 24 horas de al menos 2 L o a un grupo control sin recomendaciones específicas. Al final del estudio de 5 años, el volumen medio de orina en el grupo con elevada intesta líquida fue 2,5 mayor que en el grupo control, y la tasa de recurrencia fue inferior a la mitad de la tasa de recurrencia del grupo control (12% vs. 27%); el lapso hasta la recurrencia fue más largo (39 vs. 25 meses). No odas las bebidas brindan los mismos efectos beneficiosos en la formación de cálculos.

Tres grandes estudios de cohorte hallaron que el café, el té, la cerveza, el vino y el jugo de naranja se asociaron con un riesgo menor de formación de cálculos mientras que las bebidas endulzadas con azúcar y ponche se asociaron con un aumento del riesgo de formación de cálculos. Se cree que las frutas cítricas y los zumos confieren un efecto protector contra la formación de cálculos debido a su elevado contenido de citrato, pero los resultados de estudios metabólicos que evaluaron su efecto sobre el riesgo de cálculos urinarios fueron dispares. Por desgracia, dicen los autores, no hay frutas o jugos cítricos que hayan sido probados en ensayos aleatorizados para evaluar su beneficio en las tasas reducción de la recurrencia de cálculos.

Un único estudio aleatorizado y controlado a largo plazo    o ha evaluado la tasa de recurrencia como resultado primario. El ensayo asignó al azar a 1.009 hombres con un primer episodio de formación de cálculos, para seguir una dieta con ingesta libre de al menos 160 ml al día de bebidas gaseosas (que contiene azúcar carbonatada), abstención de dichas bebidas (grupo de estudio) o, manteniendo sus hábitos alimentarios normales (grupo control).

En el cálculo estadístico actuarial, el grupo de estudio tuvo una ventaja de 6,4% en la libertad actuarial de recurrencia a los 3 años, en comparación con el grupo de control (64,6% en el grupo de estudio vs. 58,2% en el grupo control), aunque el beneficio fue en gran parte atribuible a aquellos que consumieron principalmente bebidas con ácido fosfórico en lugar de bebidas con ácido cítrico (68,5% vs. 52,9%). Sin embargo, estos hallazgos no han sido validados en estudios metabólicos pequeños que compararon el efecto metabólico de determinados refrescos vs. agua, sobre los factores de riesgo de cálculos urinarios. Ante la carencia de pruebas de alto nivel para apoyar una bebida sobre la otra, no se pueden recomendar líquidos específicos.

Calcio

A pesar de que varias enfermedades hereditarias y sistémicas se asocian con cálculos renales de calcio, la causa de la formación de la mayoría de ellos se desconoce. La sobresaturación de la orina con formación de cálculos de sales de calcio favorece la cristalización mientras que la hipercalciuria es un factor que contribuye a la sobresaturación de fosfato y oxalato de calcio. De hecho, la hipercalciuria es la anormalidad metabólica más común en los formadores de cálculos (30-60% de los pacientes). Aunque la hipercalciuria suele clasificarse de acuerdo al sitio de la desregulación (intestino, riñón, hueso), esta distinción ha sido bastante abandonada, con excepción del hiperparatiroidismo primario, debido a la interacción entre los mecanismos y el enfoque de tratamiento común, independientemente de la patología subyacente.

La asociación entre la ingesta de calcio y el riesgo de formación de cálculos de calcio es compleja. Aunque la mayor ingesta de calcio en la dieta aumenta la calciuria, en general el riesgo de cálculos se ve afectado por factores diferentes de de la hipercalciuria. Un ensayo aleatorizado y controlado de la hipercalciuria masculina asignó al azar a 120 formadores de cálculos de calcio a una dieta baja en calcio o una dieta con calcio normal, sodio bajo y bajo tenor de proteínas de origen animal.

Se halló que al cabo de 5 años, el grupo de calcio bajo tuvo una mayor tasa de recurrencia de cálculos que el otro grupo (38% vs. 20%). Aunque la disminución del calcio fue similar en ambos grupos, el oxalato de calcio urinario aumentó (7,2 mg/día) en el grupo con dieta baja en calcio pero disminuyó (5,4 mg/día) en el grupo que siguió una dieta con calcio normal. Lamentablemente, dicen los autores, en este estudio no se evaluó el efecto independiente del calcio en la dieta sobre la recurrencia de cálculos.

Para explorar el riesgo de la incidencia de la formación de cálculos con respecto a la ingesta de diversos alimentos, bebidas y suplementos, se utilizaron 3 grandes estudios prospectivos de cohortes─ un grupo de hombres profesionales de la salud (Health Professionals Followup Study, HPFS), y grupos de enfermeras de más edad (Nurses' Health Study I, NHS I) y de enfermeras jóvenes (Nurses' Health Study II, NHS II). Los primeros estudios mostraron que en las 3 cohortes, la mayor ingesta de calcio se asoció con menor riesgo de incidencia de c formación de cálculos.

Sin embargo, un seguimiento más prolongado en la cohorte de hombres mostró que a pesar de que la asociación inversa entre la ingesta el calcio y la incidencia de la formación e de cálculos fue cierta para los hombres <60 años, comparando a los del quinto superior con quinto inferior no se halló asociación entre la ingesta de calcio y el riesgo de cálculos en los hombres ≥60 años. Los efectos protectores del calcio en la dieta que protegen  contra la formación de cálculos se han observado tanto si el calcio proviene de productos lácteos como de fuentes no lácteas.

El efecto del calcio de la dieta sobre la tasa de recurrencia o la formación de cálculos se ha atribuido a la interacción entre el calcio y el oxalato en la luz intestinal, durante la cual el calcio se une al oxalato para formar un complejo insoluble que se excreta en las heces. Cuando la ingesta de calcio de los alimentos es baja, la formación de complejos de oxalato de calcio disminuye y el oxalato luminal se absorbe en exceso.

El potencial para la formación de cálculos como resultado de la suplementación de calcio se basa en los resultados de la Women´s Health Initiative. Este estudio asignó al azar a 39.282 mujeres postmenopáusicas sin antecedentes de litiasis para recibir 1.000 mg de calcio suplementario y 400 UI de vitamina D o placebo. Aunque el resultado primario fue la tasa de fractura de cadera, se interrogó a las mujeres sobre la aparición anual de eventos adversos, incluyendo la litiasis.

Se halló que el grupo que recibió calcio y vitamina D tuvo un riesgo 17% más elevado de desarrollar cálculos renales que el grupo control. Un análisis más detallado no logró identificar las características de los sujetos de referencia o los hábitos alimenticios que podrían explicar el aumento del riesgo de cálculos renales distintos de la suplementación de calcio y vitamina D.

Momento para la ingestión de calcio

Otros 3 estudios prospectivos de observación también investigaron el efecto de la suplementación de calcio sobre el riesgo de formación de cálculos. En el grupo NHS I y no en los grupos NHS II o HPFS, el suplemento de calcio se asoció con mayor riesgo de formación de cálculos en comparación con el grupo sin suplementación. Los autores especularon que el momento de la administración de suplementos de calcio puede influir en su efecto sobre el riesgo de cálculos. Su hipótesis es que cuando los suplementos de calcio se toman con las comidas, el calcio ingerido forma un complejo con el oxalato en la luz del intestino, de modo que se produce una reducción de la absorción del oxalato y de la excreción urinaria de oxalato, lo que contrarresta el aumento del calcio urinario.

Cuando el suplemento de calcio se toma alejado de la comida se pierde el efecto protector de la reducción del oxalato urinario, predominando el aumento de calcio en la orina. En el NHS I, el 81% de las mujeres que tomaban suplementos de calcio lo hacía lejos de las comidas o con el desayuno, una comida típicamente baja en oxalato de calcio. La importancia del momento de la administración del suplemento de calcio también ha sido demostrada en un pequeño estudio metabólico de 2 fases que incluyó a 32 hombres que recibieron 3 g de carbonato de calcio todos los días durante cada fase de 1 semana.

En una fase, la dosis de carbonato de calcio fue 1 g, 3 veces/día con las comidas, y en la otra fase, todo junto antes de acostarse. Aunque la calciuria en 24 horas aumentó en ambas fases, el oxalato urinario disminuyó cuando el calcio fue administrado con las comidas, pero no cuando fue tomado al acostarse. Como resultado, la saturación urinaria de oxalato de calcio aumentó cuando fue administrado al acostarse pero no cuando se tomó con las comidas.

Por lo tanto, el momento para tomar el suplemento de calcio es con las comidas; el aumento del calcio en la orina es compensado por la reducción del oxalato urinario evitando así el aumento de la saturación de oxalato de calcio  urinario. Sobre la base de esta evidencia, tanto la el tratamiento médico para los cálculos renales de la AUA como la guía de la European Association of Urology (EAU) para la urolitiasis recomiendan que los formadores recurrentes de cálculos de calcio consuman 1.000-1.200 mg de calcio diarios en la dieta. También aconsejan que la cantidad diaria de calcio se reciba a través de los alimentos y no de los suplementos, pero que es necesaria, debe tomarse con las comidas.

Oxalato

La hiperoxaluria es un factor de riesgo para la formación de cálculos de oxalato de calcio, ya que aumenta la saturación urinaria de oxalato de calcio. Los niveles de oxalato urinario están determinados por varios factores, incluyendo los trastornos genéticos (hiperoxaluria primaria), el calcio de la dieta y la ingesta de oxalato, la integridad anatómica y funcional del tracto gastrointestinal y la presencia de bacterias degradantes del oxalato.

El oxalato urinario depende de la ingesta alimentaria y del metabolismo endógeno, con la contribución de cada fuente, la cual varía en cada individuo. Dependiendo de la ingesta de calcio, el oxalato de la dieta puede contribuir hasta un 50% del oxalato urinario. Aunque hay diferencias en la ingesta de oxalato, algunos investigadores han observado que hay diferencias entre los formadores y los no formadores de cálculos ya que existe una mayor absorción intestinal de oxalato en los formadores de cálculos hiperoxalúricos.

Lamentablemente, dicen los autores, no hay ensayos que hayan evaluado el efecto del menor consumo de oxalato sobre el riesgo de formación de cálculos de oxalato de calcio. Sin embargo, a los formadores recurrentes de cálculos de oxalato cálcico con mayores niveles de oxalato urinario se les aconseja que reduzcan el consumo de alimentos ricos en oxalato.

La hiperoxaluria entérica está causad por la diarrea crónica secundaria a la resección intestinal o a condiciones con mala absorción gastrointestinal. Cuando los ácidos grasos y las sales biliares son mal absorbidos, el calcio, que normalmente forma complejos con el oxalato, se une a los ácidos grasos. El aumento del oxalato intraluminal conduce entonces al exceso de absorción del oxalato intestinal y al aumento de la excreción urinaria. Las medidas dietéticas para reducir el oxalato urinario en estas condiciones incluyen la reducción el consumo de grasas, la reducción estricta de la ingesta de alimentos ricos en oxalato y, el fomento del consumo abundante de productos lácteos con bajo contenido de grasas.

Los defectos enzimáticos en la biosíntesis del oxalato pueden dar lugar a concentraciones de oxalato notablemente elevadas, a la formación de cálculos de oxalato de calcio y a la oxalosis. Entre las 3 formas de hiperoxaluria primaria (I-III), la insuficiencia renal se presenta comúnmente como hiperoxaluria primaria tipo I.

En todas las formas de hiperoxaluria primaria se recomienda la restricción estricta del oxalato de la dieta. Las concentraciones de oxalato urinario también se ven influenciadas por la colonización intestinal con Oxalobacter formigenes, un anaerobio Gram negativo obligado que utiliza al oxalato como único sustrato y es parte de la flora intestinal normal. La ausencia de colonización de O. formigenes en el intestino puede dar lugar a la reducción de la degradación del oxalato en la luz intestinal, así como a la reducción de la secreción del oxalato entérico.

Un estudio de casos y controles investigó el efecto de O. formigenes en los formadores recurrentes de cálculos de oxalato de calcio y sujetos control. Se halló que a pesar de haber una asociación estrecha entre la colonización y el riesgo de formación recurrente de cálculos de oxalato de calcio, no hubo diferencia en la mediana de los niveles de oxalato urinario entre los pacientes que fueron positivos o negativos para la colonización de O. formigenes.

Otros factores vinculados a los niveles más elevados de oxalato urinario son la cúrcuma, el jugo o las tabletas de arándano y la vitamina C. Los estudios metabólicos han comprobado un aumento en la excreción urinaria de oxalato a partir de la suplementación con vitamina C, ya que el ácido ascórbico se metaboliza a oxalato, mientras que los estudios epidemiológicos han demostrado que la ingesta de vitamina C se asocia con mayor riesgo de formación de cálculos. La vitamina B6 (piridoxina), un cofactor para la conversión del glioxilato de glicina a alanina glioxilato aminotransferasa (AGT), puede reducir la excreción de oxalato urinario.

Grandes estudios de cohortes han mostrado una asociación inversa entre la ingesta de piridoxina y el riesgo de formación de cálculos, y un estudio retrospectivo mostró que la piridoxina, combinada con la modificación de la dieta, puede reducir el oxalato urinario en los formadores de cálculos que son hiperoxalúricos.

Citrato

El citrato urinario inhibe la formación de cálculos de calcio formando complejos con el calcio en la orina y disminuyendo el calcio ionizado mediante la inhibición del oxalato de calcio y la disminución del crecimiento y la agregación de los cristales de fosfato y citrato de calcio. La excreción está modulada principalmente por el equilibrio ácido-base sistémico; la acidosis disminuye y la alcalosis aumenta la producción tubular renal y la excreción de citrato, de tal modo que las condiciones médicas como la ATR distal, la diarrea crónica y los fármacos como los inhibidores de la anhidrasa carbónica, que causan acidosis metabólica, promueven la hipocitraturia.

En general, las frutas y las verduras tienen un contenido elevado de álcalis y provocan una respuesta citratúrica. En pequeños estudios metabólicos ese ha investigado una variedad de jugos cítricos por su efecto sobre el citrato urinario. El jugo de naranja ha demostrado tener el efecto citratúrico más consistente debido a su elevado contenido de citrato de potasio. Aunque el jugo de pomelo produjo un aumento modesto del citrato urinario, el efecto fue compensado por un aumento en el oxalato urinario. La limonada es controvertida; algunos estudios muestran un aumento del citrato urinario y otros no. Se destaca que ninguno de estos jugos ha sido evaluado en un estudio aleatorizado y controlado utilizando como resultado primario la tasa de recurrencia de los cálculos.

Los estudios epidemiológicos han demostrado que las personas que adoptan hábitos dietéticos muy parecidos a la dieta DASH ("la dieta de las terapias para el control de la hipertensión”), rica en frutas y verduras, tienen una tasa más baja de formación de cálculos renales. En un estudio transversal de 3.426 personas con y sin cálculos renales, la excreción de citrato en la orina de 24 horas ajustada por múltiples variables fue 16% mayor en el grupo con el quinto superior de puntaje para las dietas símil DASH. Por otra parte, en todas las cohortes, el pH y el potasio urinarios más elevados se asociaron significativamente con un puntaje DASH más elevado, lo que confirma el beneficio potencial de una carga elevada de álcali proveniente de una dieta rica en frutas y verduras.

Sodio

El sodio influye en el riesgo de cálculos debido al aumento de la excreción de calcio urinario y a la disminución del citrato en la orina. El elevado contenido de sodio en la ingesta disminuye la reabsorción de sodio en el túbulo proximal renal, reduciendo así la reabsorción tubular de calcio. Un estudio aleatorizado y controlado de 3 meses asignó al azar a 210 formadores de cálculos de calcio hipercalciúricos a una dieta hiposódica o a un grupo control que solo mantuvo una ingesta de líquido elevada.

Aunque el calcio urinario disminuyó en ambos grupos, la media urinaria de calcio fue menor en el grupo de bajo contenido de sodio que en el grupo control. Por otra parte, el 62% de los pacientes del grupo de baja ingesta de sodio, comparado con solo el 34% de los pacientes del grupo con elevada ingesta de sodio, fue capaz de corregir su hipercalciuria.

Otro estudio aleatorizado y controlado comparó las tasas de recurrencia de los cálculos en hombres con hipercalciuria y cálculos de calcio recurrentes. Aquellos asignados a la ingesta de calcio normal, proteínas de origen animal bajas y dieta hiposódica mostraron una tasa menor de recurrencia de los cálculos que las personas asignadas a una dieta baja en calcio, aunque este estudio no permite determinar el efecto independiente del sodio.

La restricción de sodio también es una medida dietética preventiva para los pacientes con cistinuria. A pesar de no haber ensayos aleatorizados que hayan han evaluado el efecto de la restricción de sodio en la formación de los cálculos de cistina, estudios metabólicos pequeños han mostrado una disminución de la excreción urinaria de cistina con la dieta hiposódica.

Proteína

Se ha demostrado que la carne, a la cual se refiere la proteína animal, influye en el riesgo de cálculos debido a su efecto sobre el pH, el calcio y el ácido úrico urinarios. La proteína animal ofrece una carga de ácido debido al elevado contenido de azufre contenido en los aminoácidos, lo que conduce a un pH urinario bajo y a la hipocitraturia.

Por otra parte, se ha propuesto que la carga de ácido promueve la hipercalciuria mediante el aumento de la resorción ósea o la reducción de la reabsorción del calcio en el túbulo renal (o ambos). Sin embargo, se ha comprobado que el efecto hipercalciúrico de la proteína animal es independiente de la carga de ácido. Por otra parte, el ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas, y la proteína animal es una rica fuente de purinas.

El ácido úrico urinario reduce la eficacia de los inhibidores macromoleculares de la cristalización del oxalato de calcio de origen natural. Varios estudios aleatorizados y controlados han investigado el efecto de la restricción de las proteínas de origen animal utilizando dietas con múltiples intervenciones en sus componentes, aunque el efecto independiente de la restricción de proteínas animales no ha sido evaluado.

 

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