Su manejo médico | 18 ABR 16

Litiasis renal (Parte 1)

Una revisión en profundidad orientada al médico práctico: diagnóstico, evaluación y tratamiento
Autor/a: Monica S C Morgan, Margaret S Pearle Fuente: BMJ 2016;352:i52 Medical management of renal stones
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Introducción

Aproximadamente 1 de cada 11 personas tiene un cálculo renal en algún momento en su vida. Más de la mitad de los portadores de un cálculo tendrá otro dentro de los 5-10 años. La elevada prevalencia y la naturaleza y recurrencia impredecibles de la enfermedad litiásica y su predominio en la edad laboral contribuyen al gran impacto que produce en el individuo, los sistemas sanitarios y la sociedad.

La enfermedad litiásica ha sido relacionada con varios trastornos sistémicos, como la hipertensión, la obesidad y la diabetes. Aunque no se ha establecido definitivamente una relación entre la causa y el efecto, la prevención de uno de estos trastornos puede afectar la ocurrencia de los otros. En consecuencia, es atractivo temer un programa dirigido a la prevención de la formación recurrente de cálculos.

Lamentablemente, dicen los autores, la evaluación médica y los tratamientos medicamentosos y dietéticos son poco utilizados y de poca utilidad. Un estudio que utilizó una base de datos para identificar los requerimientos de 28.836 personas con alto riesgo de sufrir un episodio agudo de cálculo que motivó la visita a la sala de urgencias halló que solo el 7,4% había hecho una recolección de orina de 24 horas dentro de los 6 meses previos a la visita, lo que sugiere que la evaluación médica es poco común.

Siguiendo la guía para la práctica clínica de 2014 para la prevención de los cálculos renales recurrentes de la American Urologic Associattion (AUA), esta revisión permite una actualización de la evaluación, el tratamiento dietético y farmacológico y el seguimiento de los pacientes con cálculos renales. También tiene como objetivo alentar a los urólogos, nefrólogos y prestadores de atención primaria a que evalúen y pongan en marcha un programa médico profiláctico para los formadores de cálculos con alto riesgo de recurrencias.


Epidemiología

La prevalencia de la litiasis renal se estima en 1-15% y la evidencia muestra que estos números van en aumento. Los datos secuenciales de Health and Nutrition Examination Survey muestran que durante las últimos 4 décadas, en EE.UU. hubo un relación lineal entre el aumento de la prevalencia y la litiasis, que varió desde el 3,2% durante 1976-80 hasta 8,8% durante 2007-10. Del mismo modo, en Japón, la incidencia anual ajustada por la edad del primer episodio de litiasis renal ascendió más del doble entre 1965 y 2005 (de 54,2/100.000 a 114,3/100.000).

Aunque los hombres tenían 2:3 veces más probabilidades que las mujeres de haber tenido cálculos renales en el pasado, la evidencia actual sugiere que esta brecha se está cerrando. El Analysis of the Nationwide Inpatient Sample (Análisis de la Muestra Nacional de Pacientes Internados) halló que en los pacientes con un diagnóstico primario de litiasis renal o ureteral, la relación hombre:mujer se redujo de 1,7:1 en 1997 a 1,3:1 en 2002. De manera similar, los datos más recientes de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) mostraron una prevalencia global del 10,6% en los hombres y de 7,1% en las mujeres. Se cree que este cambio refleja el aumento desproporcionado de la enfermedad calculosa en las mujeres.

Evaluación
Cribado

Dados la elevada prevalencia y costo de la litiasis renal se necesitan estrategias preventivas. La prevención de la formación recurrente de cálculos implica la identificación de los factores de riesgo modificables y las medidas para corregir o mitigar su formación. Debido a que no todo el que tiene un primer cálculo volverá a sufrir la formación de otro, la evaluación inicial está dirigida a detectar a los que tienen en mayor riesgo de recurrencia. Debido a una variedad de factores genéticos, metabólicos, ambientales y dietéticos que predisponen a los individuos a desarrollar tipos específicos de cálculos renales, el cribado incluye una detallada historia clínica y dietética, los análisis de sangre y orina, el análisis de los cálculos y los estudios por imagen.

La historia clínica debe buscar condiciones asociadas a la enfermedad litiásica, como la obesidad, el hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo primario, la acidosis tubular renal distal (ATRD), la gota, la diabetes tipo 2 y la malabsorción ggastrointestinal (resección intestinal, cirugía bariátrica, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enfermedad pancreática o, enfermedad celíaca).

El uso de fármacos asociados a la litiasis, ya sea mediante la alteración urinaria (topiramato, acetazolamida y probenecid) o por la cristalización directa de los fármacos o sus metabolitos (triamtireno, inhibidores de la efedrina y algunos inhibidores de la proteasa) se debería poder contar con alternativas. El uso excesivo de suplementos como la vitamina C y el calcio puede aumentar el riesgo de formación de cálculos.

Una historia dietética detallada puede identificar los hábitos alimenticios que causan o exacerbar la litiasis. La poca ingesta de líquidos, el consumo elevado de carne, el consumo bajo o elevado de calcio, la poca ingesta de frutas y verduras, el exceso de sodio y una dieta rica en alimentos que contienen oxalato sumados a la ingesta subóptima de calcio pueden predisponer a la formación de cálculos. Los factores ocupacionales, del medio ambiente o del estilo de vida también pueden contribuir a la pérdida de líquido o a la ingesta subóptima de líquidos.

Evaluación de cribado básico de formadores de cálculos

Historia

Antecedentes de cálculos: número de episodios, intervenciones quirúrgicas, composición de los cálculos.

Antecedentes médicos: factores de riesgo, incluyendo gota, diabetes tipo 2, obesidad, condiciones de malabsorción, acidosis tubular renal distal, sarcoidosis, hiperparatiroidismo, trastornos genéticos (hiperoxaluria primaria, cistinuria, síndrome de Lesch-Nyhan, fibrosis quística, xantinuria, deficiencia de adenina fosforribosiltransferasa).

Antecedentes alimentarios: ingesta de calcio diferente, ingesta excesiva de proteína animal o de sal, baja ingesta de líquidos, ingesta limitada de frutas y verduras.

Antecedentes familiares: de nefrolitiasis.

Medicamentos: asociados con la formación de cálculos (suplementos de calcio, vitamina C, inhibidores de la anhidrasa carbónica, Inhibidores de la proteasa).

Estudios clínicos
• Imágenes: para identificar las anomalías anatómicas (riñón medular en esponja, obstrucción de la unión pieloureteral, riñón en herradura) y para evaluar la actividad metabólica (litiasis múltiple, nefrocalcinosis).

 

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