¿Cuál es la causa de la mortalidad? | 23 NOV 21

Pacientes con fracturas pélvicas por traumatismo cerrado

El objetivo de este trabajo fue evaluar los patrones de fractura, el índice de gravedad de las lesiones y la causa de muerte en pacientes
Autor/a: Vaidya R, Scott AN, Tonnos F, Hudson I, Martin AJ, Sethi A Am J Surg 2016; 211(3): 495-500
INDICE:  1. Página 1 | 2. Bibliografía
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Introducción

La mortalidad en los pacientes que sufren fracturas pélvicas ha sido reportada como del 4% al 15% [1-7] y generalmente está relacionada con un traumatismo múltiple y hemorragia masiva [8-12]. La hemorragia como causa de muerte ha disminuido en la última década, posiblemente como resultado de una mejora en las técnicas de manejo [10]. Se han observado varios factores de riesgo para la mortalidad e incluyen a la edad en aumento y al shock al momento de la presentación inicial, definido como una presión sistólica menor a  90 mmHg [1,2,6,8,10,13,14].

El puntaje de gravedad de la lesión (Injury Severity Score  [ISS]) es una medición de las lesiones acumuladas por área corporal y ha sido evaluado en relación con la mortalidad, estando asociado un ISS elevado con un riesgo alto de mortalidad  [3,7,15-18]. A pesar de varios estudios que evaluaron a pacientes que murieron después de una fractura pélvica, no existe un consenso universal sobre la causa de muerte después de esas lesiones. Asimismo, no se ha hecho una distinción en la causa del fallecimiento entre muertes tempranas (dentro de las 24 horas) y tardías (después de las 24 horas).

Los autores de este trabajo consideraron que se podría hacer un mejor trabajo con la revisión cuidadosa de las historias clínicas en su base de datos y los reportes de autopsia, más que apoyándose en trabajos con datos acumulados de múltiples centros, dado que sus protocolos pueden ser variados, la población de pacientes puede ser heterogénea y los datos podrían haber sido recolectados durante décadas.

Por lo tanto, decidieron limitar su recolección a un período de 12 años en el presente siglo, donde han usado los protocolos estandarizados del Advanced Trauma Life Support. Su meta fue evaluar los patrones de fractura, el ISS y la causa de muerte, en pacientes que fallecieron de manera inminente (< 6 horas), los que murieron tempranamente (6 a 24 horas) y los que lo hicieron tardíamente (> 24 horas).


Métodos

Escenario y pacientes


Se realizó una revisión retrospectiva, aprobada por el comité institucional de revisión, de una base de datos de trauma de nivel I. Entre 1999 y 2013, un total de 867 pacientes de trauma con fracturas pélvicas fueron admitidos en un centro de trauma de nivel I (en donde se desempeñan los autores de este trabajo), de los que 130 fallecieron. Ese grupo no incluyó a las fracturas resultantes de insuficiencia, tumor o infección. De los 130 pacientes que murieron, se excluyeron las fracturas ocasionadas por heridas de arma de fuego (23) y aquellos pacientes que estaban muertos al arribo (38), dejando 69 pacientes que constituyeron la cohorte del estudio.

La edad media de los pacientes fue de 51 ± 20 años (mediana 49; rango: 16 a 99), y hubo 55 hombres y 14 mujeres. Al momento de la presentación en el departamento de emergencia los pacientes fueron evaluados y tratados según las normas de Advanced Trauma Life Support [19].

El protocolo incluyó el manejo inicial con transfusión de sangre y traslado emergente a la sala de operaciones para los pacientes persistentemente inestables, para fijación externa seguida por embolización, de estar indicado. En los últimos 3 años, han sido más agresivos con el empacado retroperitoneal. Si el paciente demuestra inestabilidad hemodinámica después del empacado, entonces se los considera para la embolización.

Procedimientos y análisis de los datos

Los datos básicos de los pacientes fueron obtenidos de la base estandarizada de datos, para los años desde 1999 hasta 2013, y colocados en hojas de cálculo personalizadas para el análisis. Los pacientes con el código de diagnóstico 808.x de la International Classification of Diseases, 9th Revision, fueron seleccionados de la base de datos, excluyendo a los pacientes con códigos 808.0 y 808.1 aislados (sólo fractura acetabular).

Se revisaron los registros médicos electrónicos para recoger datos detallados de las notas de tratamiento del departamento de emergencia, reportes de óbitos, protocolos quirúrgicos (cirugía abierta y angiográfica), radiografías (imágenes de Rx, tomografía computada e informes radiológicos), y los reportes oficiales de autopsias del examinador médico (48/69) o el consenso (21).

Los datos demográficos evaluados incluyeron edad, método de lesión, duración de la estadía, causa de muerte, ISS, tipo de cirugía realizada (cardiotorácica, general, neuroquirúrgica, ortopédica o vascular), hemoderivados empleados durante el curso hospitalario, medidas tomadas para la estabilización temporaria de la pelvis y evolución de los eventos que condujeron a la muerte. Las imágenes y los reportes radiográficos fueron evaluados y las fracturas fueron clasificadas de acuerdo con el sistema de clasificación de la Arbeitgemeinschaft Ostosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association (OTA) [20].

Los pacientes fueron divididos según la causa de muerte y la mayoría de ellos falleció por: hemorragia de pelvis/tórax/abdomen, hemorragia intracraneal, y síndrome de disfunción multiorgánica/síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDMO/SDRA)/paro cardiorrespiratorio. El momento de la muerte fue agrupado en: inminente (< 6 horas), precoz (6 a 24 horas) y tardío (mayor a 24 horas).

Dada la distribución no paramétrica esperada del tiempo de sobrevida, se usó la prueba de Kruskal-Wallis, con el tiempo de sobrevida como una función de la causa de muerte. Se realizó un análisis post-hoc de subgrupo para evaluar las diferencias entre pares de grupos. El ISS, aunque da la impresión de ser datos de intervalo, conlleva una distribución no normal, sesgada a la derecha, inadecuadamente remediada por transformación [21].

Por lo tanto, la relación entre el ISS y el tiempo de sobrevida fue explorada usando análisis de covarianza (ANCOVA) con transformación de rango, controlado por la edad como covariable. Se efectuaron correlaciones parciales entre edad contra tiempo de sobrevida en minutos y contra ISS. Todos los cálculos fueron realizados usando el programa SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, NC).


Resultados

Las lesiones inestables del anillo pelviano están asociadas con un alto riesgo de mortalidad

Un total de 69 pacientes (8%) de 867 con fracturas pélvicas murieron a una mediana de 24 horas y 37 minutos después de la admisión, con un rango de 10 minutos a 932 horas y 36 minutos. Incluyendo a los 23 pacientes que presentaron fracturas pélvicas después de una herida de arma de fuego, la tasa de muerte se elevó al 10,6%, pero esos pacientes no fueron parte de esta cohorte.

La causa principal de muerte dentro de las 6 horas fue la hemorragia abdominal y pelviana (23/25); entre las 6 y las 24 horas, fue la lesión de cráneo (8/12), y después de las 24 horas, fue el SDMO (14/32). La mayoría de los pacientes que murieron por hemorragia lo hicieron con múltiples áreas de sangrado y sólo 2 pacientes fallecieron con hemorragia pélvica aislada. El método más común de lesión fue la colisión automóvil-.peatón (26) y la colisión entre vehículos de motor (CVM; 22). Los otros métodos de lesión fueron accidente de motocicleta (8), caída (8) y lesión por aplastamiento (5).

Después de la evaluación del curso de los eventos en el hospital de admisión, todos los pacientes sobrevivientes fueron evaluados para ser ingresados al quirófano, a la unidad de cuidados intensivos o al piso de internación. Treinta y dos pacientes en el presente estudio fueron llevados de emergencia a la sala de operaciones para una laparotomía exploratoria inmediata, siendo 12 de ellos sometidos a una fijación externa inmediata de la pelvis.

Nueve pacientes fueron transportados a la sala de operaciones pasando por la sala de angiografía y 27 pacientes fueron derivados a la unidad de cuidados intensivos desde el departamento de emergencia. Seis pacientes fallecieron en el departamento de emergencia después del arribo [22]. Cuatro pacientes estaban inicialmente lo suficientemente estables para ser transferidos a la guardia regular. Cinco pacientes fallecieron en el quirófano durante la laparotomía exploradora, de los cuales 1 fue sometido a una toracotomía para evaluar la rotura de una arteria intercostal.

Cincuenta y cinco pacientes murieron en la unidad de cuidados intensivos quirúrgica o neuroquirúrgica, 2 pacientes murieron en el piso de internación y 1 paciente en la unidad de cuidados paliativos. El ISS medio fue de 34 ± 11,3 (mediana: 35; rango: 13 a 66). El ISS no fue determinado como significativamente diferente entre los pacientes cuando se los dividió en grupos basado en la duración de la sobrevida (< 6 horas, entre 6 y 24 horas, > 24 horas).

En relación con la comprobación estadística, el análisis no paramétrico del tiempo de sobrevida por causa de muerte demostró una diferencia estadísticamente significativa a nivel de P < 0,0001, con el análisis de subgrupo demostrando un tiempo de sobrevida significativamente acortado entre los casos de hemorragia pelviana/tronco, comparado con la hemorragia intracraneal (mediana de la sobrevida: 159 minutos vs 1.101 minutos; P < 0,0035).

Un análisis no paramétrico del tiempo de sobrevida por causa de muerte demostró una diferencia estadísticamente significativa con un valor de P menos que 0,001, con el análisis de subgrupo demostrando un tiempo de sobrevida significativamente acortado entre los pacientes con hemorragia pelviana/tronco comparada con el trauma intracraneano; la mediana de la sobrevida en el primer grupo fue de 1.890 minutos vs el trauma de cráneo con 3.459 minutos (P < 0,015). Los pacientes con SDMO/SDRA fallecieron después de un promedio de 24.005 minutos (aproximadamente 17 días).

El análisis ANCOVA con transformación de rango del tiempo de sobrevida, como una función del ISS con la edad como covariable, no encontró una relación estadísticamente significativa entre el ISS y el momento de muerte después de controlar por la edad (P < 0,73), aunque el rango de edad y el ISS tuvieron una asociación negativa significativa (coeficiente de correlación -0,26, P < 0,03).

Los patrones de fractura fueron consistentes con los tipos 61-C2 (30%), 61-C3 (17%), 61-A2 (16%), 61-C1 (14%), 61-B1 (4%) y 61-B2 (1%) de la clasificación Arbeitgemeinschaft Osteosynthesefragen/OTA, con un 16% inclasificable debido a hemorragia masiva y tratamiento quirúrgico de emergencia. No se halló un tiempo de sobrevida significativamente diferente entre los grupos de fractura OTA (P < 0,12).

Se pudo conocer la historia de los hemoderivados dados a 65 de los 69 pacientes incluidos. El promedio de unidades de paquetes de glóbulos rojos (PGR) dados a los pacientes durante su estadía fue de 12,10 ± 12,95 (mediana: 8; rango: 0 a 39), para los pacientes que murieron en menos de 6 horas. El promedio de unidades de plasma fresco congelado (PFC) dados a los mismos pacientes fue de 3,86 ± 4,64 (mediana: 0; rango: 0 a 12). El promedio de unidades de plaquetas (PQT) dadas a los mismos pacientes fue de 1,00 ± 3,39 (mediana: 0; rango: 0 a 15).

En los pacientes que sobrevivieron de 6 a 24 horas, los PGR dados fueron 10,00 ± 8,06 (mediana: 9; rango: 1 a 23); el PFC fue 5,67 ± 6,58 (mediana: 6; rango: 0 a 24) y las PQT fue 4,58 ± 5,82 (mediana: 2,50; rango: 0 a 15). En los pacientes que sobrevivieron más de 24 horas, los PGR fueron 12,29 ± 11,49 (mediana: 9; rango: 0 a 56); el PFC 6,84 ± 7,25 (mediana: 4; rango: 0 a 22) y las PQT 5,81 ± 11,11 (mediana: 0; rango: 0 a 45).


Comentarios

Las lesiones inestables del anillo pelviano están asociadas con un alto riesgo de mortalidad. En el presente estudio se registró una tasa de moralidad del 8%. Después de la inclusión de las fracturas pélvicas por heridas con arma de fuego, la tasa de mortalidad aumentó al 10,6%, pero esos pacientes no formaron parte de esta cohorte.

 

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