La resolución del caso: ¿Cuál es su diagnóstico? XXXII

Presentación caso clínico: Dra. Jaureguizahar Fernanda (1).  Presentación Anatomía Patológica: Dr. Torres Nicolás (2).  Discusión: Dra. Lionello Giorgina (1). Autores: Fernández Zenobi María Virginia (1), Ruiz María Fernanda (2), Consiglio Francisco (1), Parodi Roberto (1),  Márquez Susana (2), Nocito Ana Lía (2), Greca Alcides (1). (1)    Primera Cátedra de Clínica Médica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario.  Rosario. Santa Fe. Argentina. (2)    Cátedra de Anatomía Patológica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario.  Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Provincial del Centenario.  Rosario. Santa Fe. Argentina.

Antecedentes personales:

•    Infección por VIH diagnosticada hace 16 años en contexto de primer parto. Realizó tratamiento regular hasta hace 7 años presentando luego mala adherencia al mismo. 
•    Recuento de linfocitos CD4+ (dos meses previos): 23 células/mm3, carga viral de 453.000 copias/ul.
•    Colecistectomía hace 4 años.
•    Antecedentes gíneco-obstétricos:
-    Gestas: 2. Partos: 1. Cesárea: 1.
-    Ligadura tubaria.
•    Hábitos:
-    Niega consumo de alcohol.
-    Niega tabaquismo.
•    Niega otras enfermedades, antecedentes traumatológicos, quirúrgicos, alergias u otros hábitos tóxicos.

Antecedentes familiares:
•    Madre: fallecida por cáncer de cérvix.
•    Padre: vivo, sano.
•    Hermanos: 12, vivos, sanos.
•    Hijos: 2, vivos, sanos.

Examen físico:
Paciente vigil, orientada globalmente. Impresiona moderadamente enferma y adelgazada. IMC: 19 kg/m2.

Signos vitales: presión arterial: 100/60 mmHg, frecuencia cardíaca: 110 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm, temperatura: 36.6ºC,  Saturación de O2 99 % (FiO2 21%).

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas y simétricas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal: piezas dentarias en mal estado, lengua central y móvil, orofaringe de características conservadas, sin lesiones, mucosas secas. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, sin ingurgitación yugular. No se palpan adenopatías submaxilares, supra o infraclaviculares, ni tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3, ni R4.

Aparato respiratorio: eupneica, mecánica ventilatoria respetada, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Murmullo vesicular presente, sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, blando, depresible, moderadamente doloroso a la palpación de hemi-abdomen superior, sin defensa ni dolor a la descompresión. Cicatriz mediana infra-umbilical. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos y timpanismo conservados. 

Neurológico: funciones superiores y pares craneales conservados. Movilidad activa y sensibilidad conservada en cuatro miembros. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta flexora plantar bilateral. Marcha conservada.

Miembros: tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No palpo edemas ni adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Región ano-genital: vulva e introito sin lesiones ni secreciones. Hemorroides externas sin complicaciones.