¿Cuál es su eficacia terapéutica? | 28 MAR 16

Expansión de volumen en el síndrome urémico hemolítico

Evaluación sobre la expansión precoz de volumen en el síndrome urémico hemolítico y resultados a corto y largo plazo.
Autor/a: Gianluigi Ardissino, Francesca Tel, Ilaria Possenti, Sara Testa, Dario Consonni. Pediatrics 2016; 137; 1
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El síndrome urémico hemolítico (SUH) es la causa más común de insuficiencia renal aguda (IRA) pediátrica y una de las enfermedades agudas más graves que afectan a los niños en los países occidentales, con una tasa de letalidad del 3% al 5% y un riesgo del 5% al 10% de secuelas significativas.

La enfermedad no se limita a los niños, como ocurrió claramente en el brote de toxina Shiga (Stx) producida por la infección por Escherichia coli (STEC) que se produjo en Alemania (2011), que causó >800 casos en adultos. El SUH se define como la ocurrencia simultánea de consumo de plaquetas, hemólisis microangiopática y daño agudo de órganos. En ~85% de los casos, la enfermedad se desarrolla como una complicación de una infección intestinal por STEC.

Los órganos más frecuentemente afectados son los riñones, pero la microangiopatía trombótica (MAT) también puede afectar el hígado, el cerebro, el corazón, el páncreas y la piel. La muerte está relacionada por lo general con la participación del sistema nervioso central (SNC), lo que se observa en el 17% a 52% de los casos.

El SUH-STEC todavía no tiene ningún tratamiento específico, por lo que a los niños sólo se les puede administrar cuidados de sostén: transfusiones, corrección de la acidosis y los trastornos electrolíticos, tratamiento antihipertensivo, nutrición y terapia de reemplazo renal (TRR) para la remoción de fluidos y para las anormalidades metabólicas. La tasa de diálisis durante la fase aguda del SUH-STEC varía ampliamente, de 47% a 70%, y el uso de antibióticos sigue siendo controversial.

Dada la naturaleza parenquimatosa de la lesión renal y la oligoanuria asociada, el cuidado de los pacientes con SUH se ha visto muy influenciado por el riesgo de sobrecarga de líquidos (SL) y la intervención médica por lo tanto, se caracterizó por la restricción de líquidos y la remoción (diálisis). Sin embargo, estudios recientes demostraron que la hemoconcentración y la deshidratación, que a menudo coexisten con la aparición del SUH, son factores de riesgo para la afectación hematológica, renal, y neurológica más grave y que también afectan negativamente los resultados de la enfermedad a largo plazo.

El objetivo de este estudio fue investigar si la expansión temprana de volumen (EV) puede reducir la gravedad del SUH en base a que la infusión de fluidos (IF) puede limitar la reducción del volumen intravascular, reduciendo de este modo la formación de trombos y la hipoperfusión de los órganos y el consecuente daño hipóxico e isquémico.


MÉTODOS

Una red de 56 unidades pediátricas desarrolla sus actividades en el norte de Italia desde el 28 de mayo de 2010, con el objetivo central de diagnosticar infecciones por STEC y el SUH-STEC en forma temprana, mediante la pesquisa de los casos de diarrea con sangre para la presencia de genes de Stx (1 y 2) en las heces mediante el uso de un kit comercial dot blot.

Desde el 1 de enero de 2012, dada la creciente conciencia del potencial papel de la hemoconcentración y la deshidratación en el condicionamiento de la gravedad de la enfermedad y para expandir el volumen intravascular, todos los pacientes con SUH involucrados en este programa recibieron de forma rutinaria infusiones de solución salina al momento del diagnóstico de SUH hasta llegar a su peso ideal, definido como +7% del peso de trabajo (PT) si la albúmina plasmática era >3 g/dl o +10% del PT si la albúmina plasmática era <3 g/dl.

El PT se determinó en base al peso histórico de los pacientes como informaban los padres, y en la evidencia clínica. Todos los casos comenzaron el protocolo de infusión el mismo día del diagnóstico de SUH (a menudo antes de la remisión al centro del estudio) con 10 a 15 ml/kg por hora (en función de la gravedad de la deshidratación) de solución salina al 0,9%.

Después de pocas horas, una vez que todos los resultados de laboratorio estaban disponibles y las condiciones clínicas fueron más claras, la solución era regularmente cambiada a solución de dextrosa (5%) con ClNa 130 mEq/L. Una vez que se alcanzaba el PT, se reducía la infusión y continuaban manteniendo el peso objetivo.

Para evitar la SL peligrosa, el peso corporal de los pacientes fue estrictamente controlado cada 12 horas. El volumen de eyección se estimó de vez en cuando y se utilizó como un marcador sustituto del volumen circulante, y tanto el peso objetivo como la infusión se ajustaron en consecuencia.

Los autores revisaron los expedientes de todos los niños con diagnóstico de SUH-STEC derivados al centro de atención de los autores entre enero de 2012 y diciembre de 2014 (grupo B) para recolectar información detallada sobre edad, peso, presión arterial, frecuencia cardíaca, urea, creatinina (Cr), lactato deshidrogenasa (LDH), ácido úrico, niveles de albúmina plasmática y hemoglobina, y recuento de plaquetas; longitud de la hospitalización, tratamiento en UCIP, y TRR; eventos neurológicos significativos (convulsiones, coma, confusión, síndromes piramidales o extrapiramidales) y otras complicaciones durante la fase aguda (incluyendo muerte); y secuelas sistémicas y renales.

Las secuelas renales fueron categorizadas como mayores, enfermedad renal crónica (ERC) etapa 2 a 5 (FGe <90 ml/min/1,73 m2), o menores, ERC etapa 1 (definida como proteinuria anormal o microalbuminuria o hipertensión con un FGe ≥90 ml/min/1,73 m2). Se utilizó la fórmula de Schwartz para calcular el FGe. Las secuelas renales a largo plazo se basaron en un mínimo seguimiento de 12 meses después de la enfermedad aguda. 

En presencia de MAT activa (consumo de plaquetas, hemólisis, y daño renal), el diagnóstico de SUH-STEC se basó en la detección fecal de Stx S libre y/o aislamiento de TEC y/o la detección de anticuerpos antilipolisacárido de suero contra los serotipos de STEC más comúnmente asociados con SUH: O26, O157, O103, O111, y O145.

Los pacientes con SUH atípico (por ejemplo, familiar, recurrente, asociado con otras causas específicas tales como la desregulación del complemento, acidemia metabólica, SIDA, infección neumocócica, drogas), fueron excluidos. Los muy pocos pacientes con diarrea seguida por SUH que fueron negativos para Stx en las heces y para los anticuerpos antilipopolisacáridos contra los 5 serotipos "top" de la STEC fueron pesquisados para la desregulación genética del complemento.

En el lugar del estudio, la TRR para SUH-STEC generalmente se considera cuando los pacientes están anúricos y tienen un nivel de urea > 250 mg/dl o una SL intravascular significativa.

Los parámetros clínicos y de laboratorio que indican el curso de la enfermedad se compararon con aquellos pacientes de un número igual de secuencia histórica (no seleccionado) remitidos al centro donde se realizó el estudio en el período 2006 a 2009 (grupo A), cuando los pacientes no fueron infundidos de forma activa o la ingesta de líquidos se restringió francamente.

Los pacientes ingresados en 2010 y 2011 no pudieron servir como controles porque durante ese período específico la política de administración de fluidos en este centro estaba cambiando, con algunos pacientes simplemente no restringidos o escasamente infundidos, lo que lleva a un enfoque de manejo equívoco.

El Comité de Ética del hospital del estudio fue informado acerca del estudio, el cual se llevó a cabo de acuerdo con las normas éticas de la institución.

Análisis estadístico
Los datos se expresan como valores de media ±DS o valores de mediana y los percentil 25 y 75 (Rango intercuartil [RIC]).

Se utilizó t de Student y χ2 para comparar las variables continuas y categóricas, respectivamente, entre los 2 grupos de tratamiento. En caso de no normalidad (plaquetas, Cr, urea, LDH), las variables continuas fueron transformadas logarítmicamente antes de realizar las pruebas.

Para comparar el riesgo de resultados categóricos seleccionados en el grupo A frente al grupo B, los autores calcularon relaciones de riesgo (RR) univariados y el 95% de los intervalos de confianza (ICs). Cuando la RR no era cuantificable (a causa de resultados 0) o cuando había <5 resultados en los 2 grupos combinados, se utilizó la prueba exacta de Fisher.

Para comparar la duración de la estadía en el hospital en el grupo A en comparación con el grupo B, se calculó la relación de la media geométrica.

Para el cálculo de los riesgos de cualquier resultado categórico en relación con los niveles de hemoglobina, los autores realizaron dos modelos univariados de regresión logística para calcular odds ratio (OR) por miligramo por decilitro de hemoglobina en los grupos A y B, respectivamente. Entonces calcularon los riesgos pronosticados (P) en cada grupo de tratamiento usando la fórmula P= odds / (1 + odds). Los análisis se realizaron con Stata 13 (Stata Corp, College Station, TX).


RESULTADOS

El grupo de control (grupo A) y el grupo de pacientes tratados con EV (Grupo B) consistió en 38 sujetos cada uno. No hubo diferencias significativas entre los grupos en distribución por sexo, edad, peso, días de enfermedad antes del diagnóstico de SUH, presión arterial, recuento de glóbulos blancos, hemoglobina, niveles de albúmina y ácido úrico, o el recuento de plaquetas al momento del diagnóstico, y la media de niveles de Cr y de LDH fueron significativamente menores en el grupo B, lo que demuestra su diagnóstico más precoz en comparación con los controles.

Todos los pacientes en el grupo B fueron inicialmente infundidos activamente independientemente de su producción de orina, de acuerdo con los métodos del estudio, y como era de esperar la infusión condujo a un aumento significativo del peso corporal al inicio del curso de la enfermedad, con una ganancia de peso media de 1,65 ± 1,43 kg (+ 12,5%) después de 48 horas. Los pacientes del grupo A tenían un peso corporal bastante estable debido a la estricta limitación de la ingesta de líquidos o a la eliminación activa de líquido por medio de la diálisis.

Evaluación de laboratorio
Hubo un claro y clínicamente relevante aumento en la concentración de Cr, urea, LDH y ácido úrico en el grupo A (con el valor promedio más alto alcanzado después de 24-48 horas), mientras que el grupo B mostró ya sea una disminución progresiva y regular (ácido úrico) o un nivel estable de los parámetros (LDH, Cr, urea). En particular, el nivel de urea (el más relevante para la indicación de diálisis) alcanzó una diferencia estadísticamente significativa a las 24 y 48 horas, con el grupo A mayor que el grupo B. No se observaron diferencias entre los grupos en la presión arterial sistólica o diastólica.

Los niveles pico medios (y RIC) de todos los parámetros de laboratorio relacionados con la MAT fueron significativamente mayores en el grupo A: Cr 5,06 (1,74-6,57) vs 2,31 (0,84 a 4,18) mg/dl (P=0,03), urea 210,5 (128-251) vs 141,5 (99 a 224) mg/dl (P=0,05), y LDH 5631 (2840-7260) vs 3652 (1774-4505) UI/l (P=0,02). La mediana de los recuentos de plaquetas fueron significativamente menores en el grupo B que en el grupo A: 50,5 (23-68) × 103/mm3 vs 25 (17-58) × 103/mm3 (P=0,04).

Evaluación de resultados
Los pacientes del grupo A necesitaron TRR significativamente más a menudo que los del grupo B (57,9% vs 26,3%; RR 0,45; P=0,01), sin ninguna diferencia en el número de días de TRR antes de  la recuperación de la función renal: 4 (2,5-11,5) en el grupo A y 3 (2,75-11,5) en el grupo B (P=0,84).

Los niveles pico de Cr y urea de los pacientes que se sometieron a TRR y los que no lo hicieron en el grupo A y B no eran diferentes.

La afectación del SNC clínicamente evidente no fue estadísticamente diferente (P=0,06), y el número de días en UCIP y en el hospital reveló resultados significativamente mejores en pacientes infundidos activamente en comparación con los controles. Lo mismo es válido para las secuelas a largo plazo.

Dos de los pacientes del grupo A murieron en forma temprana de la afectación del SNC, y 1 sufrió discapacidad visual grave e irreversible e IRC progresiva; ningún paciente murió en el grupo B, pero 1 desarrolló diabetes mellitus insulino dependiente.

 

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