¿Sirve el tratamiento antibiótico? | 15 FEB 16

Apendicitis complicada: infección de la herida

Los antibióticos postoperatorios no están asociados con una disminución en las complicaciones de la herida entre los pacientes sometidos a apendicectomía por apendicitis complicada.
Autor/a: Kim DY, Nassiri N, Saltzman DJ, Ferebee MP, Macqueen IT, Hamilton C, Alipour H, Kaji AH, Moazzez A, Plurad DS, de Virgilio C Am J Surg 2015; 210(6): 983-989
INDICE:  1. Página 1 | 2. Bibliografía
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Introducción

La apendicitis aguda es una de las emergencias quirúrgicas más comunes en todo el mundo. Sólo en los Estados Unidos, la apendicitis aguda afecta a 250.000 individuos anualmente y el riesgo global de por vida para la apendicitis aguda se estima en un 6% a un 20% [1,2]. La apendicitis complicada, definida como el hallazgo intraoperatorio de una apendicitis gangrenosa o perforada, puede ocurrir en hasta un tercio de los pacientes que se presentan con apendicitis aguda [3-5].

La apendicitis complicada ha sido asociada con peores resultados, incluyendo una mayor incidencia de infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) postoperatorias [6]. Como resultado de ello, comúnmente se administran antibióticos postoperatorios durante un tiempo variable en los pacientes que han sido sometidos a apendicectomía por apendicitis complicada.

Existen pocos datos en relación con la eficacia del uso postoperatorio de antibióticos para disminuir la incidencia de ISQ postoperatorias en pacientes sometidos a apendicectomía por apendicitis complicada. Los autores de este trabajo hipotetizaron que los antibióticos postoperatorios podrían no asociarse con una disminución en la incidencia de complicaciones postoperatorias de la herida quirúrgica entre los pacientes sometidos a apendicectomía por apendicitis complicada.

Métodos

Este estudio fue aprobado por el Human Subjects Committee del Los Angeles  Biomedical Research Institute en el Harbor-UCLA Medical Center y por el Institutional Review Board del Olive View-UCLA Medical Center. Todos los pacientes adultos (edad ≥ 18 años) sometidos a apendicectomia por apendicitis aguda en ambos centros quirúrgicos (Harbor-UCLA y Olive View-UCLA) durante un período de estudio de 5 años (julio de 2009 hasta febrero de 2014) fueron considerados para la inclusión en el estudio.

Ambas instituciones son hospitales de condado afiliados a la universidad. Los pacientes fueron excluidos si habían sido sometidos a una apendicectomía de intervalo, si estaban embarazadas o con diagnóstico de una enfermedad maligna apendicular. Los pacientes fueron excluidos también si los reportes anatomopatológicos indicaban que el apéndice no estaba inflamado o si había evidencia de inflamación subaguda o crónica. La apendicitis complicada fue definida como la identificación intraoperatoria de una apendicitis perforada o gangrenosa.

La apendicitis perforada fue definida como la presencia de disrupción luminal del apéndice, orificio visible en el apéndice o evidencia de un fecalito fuera del apéndice, mientras que la apendicitis gangrenosa fue definida como la presencia de decoloración gris o negra de la pared apendicular en ausencia de perforación. Los pacientes con apendicitis complicada fueron comparados con los pacientes con apendicitis no complicada o simple. De acuerdo con el protocolo institucional y en concordancia con las medidas del Surgical Care Improvement Project, a todos los pacientes sometidos a apendicectomía se les administraron antibióticos profilácticos apropiados dentro de la hora de la incisión.

Las variables analizadas incluyeron: edad del paciente, sexo, comorbilidades, duración del dolor, síntomas asociados, hallazgos en el examen físico, valores del laboratorio de admisión, hallazgos radiográficos, tiempo desde la admisión hasta la operación, abordaje quirúrgico (laparoscópico vs abierto) y hallazgos intraoperatorios como así también anatomopatológicos. La medida del resultado primario fue la incidencia de complicaciones postoperatorias de la herida quirúrgica, definidas como ISQ superficial (ISQS) o ISQ profunda (ISQP) Los resultados secundarios incluyeron la duración de la estadía hospitalaria (DEH) y la readmisión en el hospital.

Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el programa SPSS (SPSS, Chicago, IL). Las estadísticas descriptivas fueron calculadas para todas las variables. El análisis bivariado fue efectuado para determinar la asociación entre el uso postoperatorio de antibióticos y las complicaciones postoperatorias. Las variables categóricas fueron comparadas con las pruebas de chi-cuadrado o exacta de Fisher y las variables continuas fueron comparadas con la prueba t de Student o la rank-sum de Wilcoxon, según lo apropiado. El análisis de logística multivariable y el de regresión lineal fueron efectuados para identificar predictores independientes de las complicaciones postoperatorias globales e individuales de la herida y de la DEH. Un valor de P menos de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Durante el período de estudio de 5 años, un total de 1.479 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. Los hombres comprendieron el 63,2% de la población global, y la mediana de la edad de esa cohorte fue de 31 años (rango intercuartilar [RI]: 22 a 43 años). La mediana de la duración de los síntomas fue de 24 horas y la mediana del tiempo desde la admisión hasta la cirugía fue de 16 horas (RI: 12 a 22 horas). La apendicectomía laparoscópica fue realizada en 1.232 pacientes (79,5%). La ISQS y la ISQP ocurrieron en 28 (1,8%) y 16  (1,0%) pacientes, respectivamente.

La apendicitis complicada fue identificada en 410 pacientes (27,7%) de los que 274 pacientes (66,8%) fueron tratados con antibióticos postoperatorios. No hubo diferencias significativas entre los pacientes que fueron tratados con antibióticos postoperatorios y los que no lo fueron, en relación con el sexo y la edad. Excluyendo a la enfermedad arterial coronaria, que fue más común en el grupo que no recibió antibióticos (2% vs 0%; P = 0,01), las comorbilidades se distribuyeron de manera similar entre los grupos. Además, la distribución del dolor fue similar entre los grupos.

No hubo diferencias estadísticamente significativas ente los grupos en términos de los signos vitales al momento de la admisión, hallazgos en el examen físico o valores de laboratorio de admisión. La incidencia de sepsis, sepsis grave y shock no difirió entre los grupos. La mediana del tiempo desde la admisión hasta la cirugía fue de 17 horas en ambos grupos (P = 0,90). El abordaje laparoscópico fue realizado más comúnmente en los pacientes que no recibieron antibióticos postoperatorios (88% vs 71%; P < 0,001). No hubo diferencias en la proporción de pacientes que tuvieron colocación intraoperatoria de drenajes (11% vs 13%; P = 0,73), o en el número de pacientes cuyas heridas estuvieron parcialmente cerradas o dejadas abiertas (12% vs 14%; P = 0,66).

El análisis bivariado no reveló diferencias en la incidencia de ISQS, ISQP o readmisión entre los grupos. Hubo una diferencia significativa en la DEH entre los pacientes que recibieron versus los que no recibieron antibióticos (5 vs 4 días; P = 0,004). Entre los pacientes que recibieron antibióticos postoperatorios, la mediana de la duración del tratamiento fue de 7 días (rango: 2 a 21 días). La amoxicilina/ácido clavulánico y el metronidazol fueron los antibióticos más comúnmente prescriptos en el postoperatorio. No se observaron complicaciones por el uso de antibióticos postoperatorios, especialmente en relación con la colitis por Clostridium difficile.    

El análisis multivariado de regresión logística fue realizado para identificar predictores independientes     de las complicaciones generales de la herida, ISQS, ISQP, así como de cada una individualmente. El uso postoperatorio de antibióticos no estuvo independientemente asociado con una disminución global de las complicaciones de la herida (odds ratio [OR]: 2,25; 95% intervalo de confianza [IC]: 0,20 a 25,80; P = 0,51). El análisis multivariado reveló que el abordaje laparoscópico se asoció con una disminución en la incidencia de ISQP (OR: 0,12; 95% IC; 0,03 a 0,49; P = 0,003). El análisis de regresión lineal para la DEH reveló un aumento en la DEH entre los pacientes que recibieron antibióticos postoperatorios (1 día, P = 0,01) y aquellos con enfermedad arterial coronaria (4 días; P = 0,04).

Comentarios

En este estudio retrospectivo de cohorte de pacientes adultos con apendicitis complicada, los autores no encontraron diferencia en la incidencia de complicaciones de la herida sobre la base de si los pacientes continuaron o no con antibióticos postoperatorios. Aunque los antibióticos perioperatorios han demostrado que disminuyen la incidencia de complicaciones infecciosas en pacientes con apendicitis aguda, la necesidad de continuar con la antibioticoterapia en pacientes con apendicitis complicada sigue siendo un tema de debate.

El abordaje a la terapia antibiótica después de la apendicectomía es variado. Muchos cirujanos pueden elegir tratar a sus pacientes con apendicitis complicada con un curso predefinido de antibióticos intravenosos (IV) u orales, mientras que otros guiarán la ruta y duración de la terapia sobre la base de los síntomas y signos clínicos, incluyendo la resolución del íleo, normalización del recuento de glóbulos blancos y ausencia de fiebre. En la actualidad, no existe un consenso en relación con el momento óptimo ni la duración de la antibioticoterapia para los pacientes con apendicitis complicada.

Una revisión del 2005 de la Cochrane Collaboration concluyó que “la profilaxis antibiótica es efectiva en la prevención de complicaciones postoperatorias en pacientes apendicectomizados si la administración es dada pre, per o postoperatoriamente y debería ser considerada para su uso de rutina en la apendicectomía de emergencia” [2]. Además, esos autores concluyeron que una única dosis puede tener el mismo impacto que dosis múltiples.

El impacto de los antibióticos postoperatorios sobre las complicaciones infecciosas en los pacientes con atención quirúrgica de urgencia por variados procesos patológicos ha sido previamente investigado. En un estudio prospectivo, randomizado, doble ciego de pacientes con trauma abdominal penetrante, el uso perioperatorio de un solo antibiótico de 3ra generación no se asoció con un aumento en las infecciones postoperatorias de la herida, comparado con un régimen que comprendió una profilaxis antibiótica continua por un total de 24 horas [7].

 

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