Cuidados paliativos para los pacientes terminales internados

Resumen

Para los pacientes hospitalizados cuya muerte es inminente, los cuidados paliativos pueden aliviar los síntomas molestos y perturbadores, que son comunes durante los últimos días o semanas de vida. El artículo destaca la importancia de la comunicación entre el equipo médico, el enfermo y sus familiares para ayudar a los pacientes terminales a identificar sus valores, objetivos y preferencias.

Indica también el tratamiento para algunos síntomas molestos, como el dolor, la disnea, la tos, el estreñimiento, la xerostomía, el exceso de secreciones, las náuseas y vómitos, la anorexia, la fiebre, la deshidratación, la ansiedad, el insominio, el síndrome confusional.

Introducción

En esta revisión se presenta lo fundamental de estos cuidados con el objetivo de proporcionar a los generalistas así como a los médicos de otras especialidades un enfoque basado en la evidencia para aliviar estos síntomas en pacientes terminales hospitalizados.

El término ”cuidados paliativos” se emplea para referirse a las intervenciones paliativas más básicas que proporcionan alivio inmediato de los síntomas en un paciente muy próximo a la muerte. Con estas intervenciones se intenta lograr rápidamente el bienestar del paciente.

La necesidad de capacitación en medicina paliativa en la práctica hospitalaria

Aunque una proporción creciente de las muertes en los EEUU se producen en el hogar o en residencias geriátricas, muchas muertes siguen ocurriendo en los hospitales (el 29% en 2010, y el promedio de la hospitalización terminal fue de 7,9 días).

Múltiples síntomas perturbadores afectan a los pacientes hospitalizados que padecen enfermedades potencialmente mortales y algunos síntomas empeoran a medida que el paciente se acerca a la muerte. El tratamiento cuidadoso de los síntomas molestos es importante en cualquier fase de una enfermedad, pero es lo principal al aproximarse el final de la vida.

Los servicios de cuidados paliativos pueden disminuir el sufrimiento causado por los síntomas y mejorar la calidad de vida en pacientes terminales. La escasez de especialistas en cuidados paliativos significa que la responsabilidad de asegurar una atención excelente para los pacientes moribundos continuará siendo sobre todo de los médicos generalistas y de los que se dedican a otras especialidades. Por ello, conocer las medidas básicas para el bienestar es esencial para los médicos que atienden pacientes cuya muerte es inminente.

Estableciendo objetivos al final de la vida: la importancia de la comunicación

Los objetivos y los métodos de los cuidados paliativos cerca del final de la vida deben responder a los deseos del paciente. El cuadro siguiente resume las técnicas de comunicación que se pueden emplear para ayudar a los pacientes terminales a identificar sus valores, objetivos y preferencias. Conversar sobre los objetivos de la atención médica en esta etapa es esencial cuando se está considerando detener o retirar las intervenciones que mantienen la vida (por ejemplo la diálisis o la reanimación cardiopulmonar) y también como ayuda para elegir pruebas diagnósticas apropiadas (tomografía computarizada por emisión de positrones o monitoreo de los signos vitales).

Esta conversaciones se asocian con mayor correspondencia entre los deseos de los pacientes y los cuidados que reciben y con menos intervenciones agresivas para prolongar la vida (como la respiración asistida y la reanimación), así como con una atención médica al final de la vida que coincide con las preferencias del paciente, menos muertes en la unidad de cuidados intensivos y derivación más temprana a un centro de cuidados paliativos.

Conociendo los cuidados paliativos

Los cuidados paliativos exigen mitigar meticulosamente los síntomas molestos y ofrecer apoyo psicosocial y espiritual al paciente y a su familia.

En lugar de escribir indicaciones para “cuidados paliativos” (o “medidas intensivas de confort”, que es el término que prefieren los autores de este artículo), el equipo médico debe repasar todo el plan terapéutico e indicar órdenes explícitas para promover el confort y prevenir las intervenciones innecesarias.

Algunas pocas veces se puede incluir el empleo de medidas que quizás prolonguen la vida, cuando coinciden con los objetivos del paciente (por ejemplo, cuando el paciente quiere mantener la vida con respiración asistida hasta que algún ser querido pueda llegar desde lejos a visitarlo o cuando retirar un tratamiento choca con sus creencias religiosas o sus normas culturales). Incluso algunos procedimientos invasivos, como la toracocentesis para tratar un derrame pleural, pueden favorecer el confort.

Tratamiento sintomático basado en la evidencia para pacientes moribundos

La premisa de los autores es que una normativa clínica breve, principalmente farmacológica, debe incluir sólo unos pocos fármacos esenciales, relativamente baratos, con los que el médico se pueda familiarizar y aprender a emplear con confianza.

Se hace hincapié sobre el tratamiento intravenoso, ya que la mayoría de los pacientes hospitalizados próximos a morir tienen un catéter intravenoso, pero se incluyen también sugerencias para medicamentos orales, que pueden ser adecuados en el ámbito hospitalario. Si conseguir el acceso intravenoso es difícil, se pueden administrar los opioides y mucho otros fármacos por otras vías, incluida una aguja con aletas (butterfly)  subcutánea que proporcione acceso fácil para una infusión continua o intermitente.

Dolor
El dolor es el síntoma más temido por los pacientes que padecen cáncer y muchas otras enfermedades terminales. Aproximadamente el 40% de los pacientes moribundos hospitalizados sufre dolor de moderado a grave en sus últimos días de vida. Ser debe preguntar a menudo a los pacientes si sienten dolor y, de ser así, calificar la gravedad del mismo. Por ejemplo, “¿Cuánto dolor siente ahora, en una escala de 0 a10, donde 0 es no tener dolor y 10 es el peor dolor imaginable?”

Los indicadores no verbales de dolor (muecas, quejidos o frotarse repetidamente una parte del cuerpo) ayuda al médico a evaluar la gravedad del dolor cuando los pacientes no pueden brindar una respuesta verbal (por ejemplo, en casos de demencia avanzada).

Los pacientes con dolor leve (puntuaciones de 1 a 3 en la escala de 10 puntos) se deben tratar inicialmente con paracetamol o un antinflamatorio no esteroide. (AINE). Si el tratamiento con estos fármacos no logra disminuir el dolor, se puede agregar una dosis baja de un opioide.

Los opioides son fármacos de primera línea para el tratamiento del dolor de moderado a grave (puntuación 4 a 10 en una escala de 10 puntos). El sulfato de morfina se emplea con frecuencia; la hidromorfona es una alternativa. La oxicodona es un fármaco oral valioso, pero no tiene un preparado intravenoso. Diversas formas farmacéuticas de acción prolongada, como los parches transdérmicos de fentanilo, son apropiadas para pacientes que reciben dosis estables de opioides. El fentanilo intravenoso tiene varias ventajas, principalmente en cuidados intensivos y en el perioperatorio. La metadona la deben emplear sólo los médicos que estén familiarizados con sus propiedades farmacológicas singulares.

El tratamiento inicial del dolor de moderado a grave debe consistir en dosis en bolo frecuentes de un opioide con ajuste rápido hasta lograr un nivel adecuado de analgesia. Cuando se logra la analgesia, el médico debe recetar una dosis regular (basal) — que se administra como infusión continua — para prevenir más dolor, así como dosis en bolo intermitentes según necesidad para los episodios de aumento del dolor (dosis de rescate).

El estreñimiento es un efecto secundario frecuente de los opioides y se lo debe tratar profilácticamente. Otros efectos secundarios comunes son sedación, confusión, náuseas, prurito, mioclonías y retención urinaria. El aumento inapropiado de la dosis de opioides puede producir sedación y agitación innecesarias. Los pacientes con insuficiencia renal, incluso los reciben diálisis, son susceptibles a los efectos neurotóxicos de los opioides y se necesita especial pericia para manejarlos. Se debe considerar la rotación a otro opioide cuando se producen efectos secundarios que limitan la dosis, efectos tóxicos o analgesia incompleta.

El dolor neuropático se debe distinguir del dolor somático o visceral, ya que los opioides solos quizás no proporcionen la suficiente analgesia en estos casos. Para pacientes con sólo unos pocos días de vida, es posible que los analgésicos complementarios empleados para el dolor neuropático no lleguen a hacer efecto. Los corticoides pueden ser útiles para tratar el dolor neuropático agudo. La combinación de morfina con gabapentina produce analgesia más eficaz que cada agente por separado.