La angioplastia normaliza los cambios de la repolarización inducidos por el ejercicio

Introducción

Recientemente se introdujeron dos nuevos índices electrocardiográficos –el intervalo entre el pico y el final de la onda T (intervalo Tpe) y el cociente Tpe/QT– como indicadores confiables de la dispersión transmural de la repolarización ventricular y por ende del mayor riesgo de arritmias ventriculares malignas en diversos trastornos cardíacos. Se ha observado que en los pacientes con enfermedad coronaria (EC) estable, estos marcadores aumentan sustancialmente durante el ejercicio máximo, en tanto que en los sujetos sin EC, disminuyen o no se modifican.

Estos hallazgos sugieren que la isquemia del miocardio inducida por el ejercicio ocasiona dispersión espacial de la repolarización ventricular, un fenómeno que podría explicar el mayor riesgo de arritmias malignas en los sujetos con EC. Los resultados de estudios previos, sin embargo, son difíciles de interpretar debido a que no se realizó angiografía para confirmar la presencia de EC y porque se incluyeron muestras heterogéneas de enfermos, con afecciones que, per se, se asocian con riesgo de arritmias. En el presente trabajo, los autores analizaron la influencia de la intervención coronaria percutánea (ICP) sobre los cambios electrocardiográficos (ECG) inducidos por el ejercicio, en pacientes con EC estable.

Pacientes y métodos

Fueron reclutados pacientes consecutivos sometidos a angiografía coronaria por enfermedad cardíaca isquémica estable. Debido a que el sexo ejerce una influencia decisiva en el riesgo de arritmias, sólo se evaluaron hombres, de más de 18 años, con ritmo sinusal y en condiciones de realizar la prueba en cinta ergométrica, con el protocolo de Bruce.

Se excluyeron los pacientes con infarto agudo de miocardio, antecedentes de ICP o cirugía de derivación coronaria con injerto, insuficiencia cardíaca (clase II o mayor de la New York Heart Association [NYHA]), anormalidades en el ECG, disfunción de la glándula tiroides, infecciones agudas o crónicas, neoplasias, insuficiencia renal, trastornos electrolíticos, miocardiopatía (dilatada o hipertrófica), enfermedad valvular, hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) confirmada en la ecocardiografía (índice de masa del VI > 134 g/m2) o disfunción del VI (fracción de eyección < 50%). Tampoco se incluyeron los enfermos tratados con agentes antiarrítmicos de clase I y III, con fármacos que interfieren con la conducción cardíaca (digitalina, verapamilo, diltiazem) o con agentes que prolongan el intervalo QT (antidepresivos tricíclicos).

Los participantes que reunieron los criterios de inclusión fueron sometidos a ecocardiografía y a prueba de ejercicio en cinta ergométrica. Al día siguiente se efectuó angiografía coronaria; en función de los resultados del estudio, los enfermos se clasificaron en dos grupos: pacientes sin lesiones significativas en las arterias coronarias (obstrucción de la luz < 50%) y enfermos aptos para la ICP por presentar enfermedad de un único vaso (obstrucción del 75% o más de la coronaria descendente anterior izquierda, de la arteria coronaria derecha o de la arteria coronaria circunfleja y sin estenosis adicional > 50% en el vaso involucrado u otros vasos). Todos los enfermos repitieron la prueba de ejercicio a los 30 días de la coronariografía; el reclutamiento finalizó cuando se incluyeron 20 pacientes en cada grupo.

Se realizó ECG de reposo y durante el pico de la actividad física; el tratamiento con betabloqueantes (BB) se interrumpió dos días antes de la prueba de ejercicio. Se calcularon los intervalos QT y el intervalo QT máximo; el intervalo Tpe se calculó como el pico QT-QT. El intervalo QT se midió en todas las derivaciones posibles, mientras que el intervalo Tpe se valoró en las derivaciones precordiales.

Para el cálculo del cociente Tpe/QT se utilizaron los valores correspondientes a cada derivación, en 3 complejos consecutivos en cada una de ellas. El intervalo QT se corrigió (QTc) con la fórmula de Fridericia (QTc = QT/RR). Todas las valoraciones fueron realizadas de manera independiente por dos investigadores experimentados. Las comparaciones de las variables ECG se realizaron con pruebas de Wilcoxon y de chi al cuadrado, según el caso.

Resultados

Las características clínicas y demográficas fueron similares en los dos grupos; en el grupo de intervención se incluyeron 9 enfermos (45%) con estenosis de la coronaria descendente anterior izquierda, 7 pacientes (35%) con estenosis de la arteria coronaria derecha y 4 sujetos (20%) con obstrucción de la arteria coronaria circunfleja. El porcentaje promedio de estenosis en estos vasos fue del 89%; el puntaje Syntax en el grupo sometido a ICP fue de 7.2 ± 3.

No se registraron diferencias en los parámetros obtenidos en la prueba de ejercicio: frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y diastólica durante el ejercicio máximo, recuperación de la frecuencia cardíaca en los minutos 3 y 6, equivalentes metabólicos (MET) y duración del ejercicio entre el grupo de intervención y el grupo control, como tampoco entre el grupo de intervención, antes de la ICP y después de ésta.

Las anormalidades significativas del segmento ST, registradas en el grupo de intervención, se normalizaron por completo luego del procedimiento de revascularización en 10 de 18 enfermos; en los 8 sujetos restantes sólo persistieron desniveles del ST de 1 mm. En estos últimos, la posible reestenosis y la estenosis residual significativa se excluyeron mediante la ecocardiografía de estrés con dobutamina.

En el grupo control, los parámetros ECG –intervalo QT, intervalo QTc, intervalo Tpe y cociente Tpe/Q – valorados al momento del ejercicio máximo, disminuyeron significativamente respecto de los valores basales. Por el contrario, en el grupo de intervención, antes de la ICP se observó un aumento del intervalo Tpe y del cociente Tpe/QT durante el ejercicio; sólo se comprobó un descenso sustancial del intervalo QT respecto de los valores basales. La dirección del cambio revirtió luego de la ICP. Globalmente, todos los índices arritmogénicos determinados durante el ejercicio máximo disminuyeron significativamente respecto de los valores basales, de manera similar a lo observado en los controles.