Endocarditis infecciosa en adultos (Parte 2)

Esta es la segunda parte de la actualización sobre endocarditis infecciosa. Puede ver la primera parte acá

Tratamiento antibacteriano

Principios terapéuticos

El objetivo principal de la antibioticoterapia es erradicar la infección, incluso esterilizar las vegetaciones, aunque las características singulares de las vegetaciones infectadas (infección focal con gran densidad bacteriana, baja velocidad de crecimiento bacteriano dentro de las biopelículas y baja actividad metabólica de las bacterias) pueden plantear diversos desafíos.

Características del huésped, como la inmunodeficiencia, también son desafíos terapéuticos. Además, a veces los antibióticos (ATB) no logran erradicar la infección debido al aumento de su fijación a las proteínas plasmáticas, a las alteraciones de su penetración en la vegetación y a las características singulares de su farmacocinesia/farmacodinamia (FC/FD). Por lo tanto es necesario el tratamiento bactericida parenteral, prolongado para curar la infección.

Efecto del inóculo

El efecto del inóculo es el efecto de la gran densidad bacteriana sobre la actividad de los ATB. Ciertos grupos de ATB empleados para tratar la endocarditisinfecciosa (EI), como los β-lactámicos y los glucopéptidos son menos activos cuando las poblaciones bacterianas son muy densas.

Bactericidas

Datos de modelos de EI en animales y de investigaciones clínicas avalan la necesidad de ATB bactericidas para esterilizar las vegetaciones en la IE con gran densidad bacteriana. Para los enterococos, la actividad bactericida se logra con la combinación de ciertos β-lactámicos (penicilina, ampicilina y
piperacilina) con un aminoglucósido. La actividad bactericida contra algunos otros microrganismos también se puede aumentar con la combinación de un β-lactámico más un aminoglucósido.

Duración de la antibioticoterapia

La duración del tratamiento de la EI debe ser suficiente para asegurar la erradicación total de las bacterias dentro de las vegetaciones. El tratamiento prolongado es necesario debido a la gran densidad bacteriana en las vegetaciones y la actividad bactericida relativamente lenta de algunos ATB como los β-lactámicos y la vancomicina.

Penetración

La penetración de los ATB es una cuestión significativa en el tratamiento de la EI porque las vegetaciones cardíacas, compuestas por capas de fibrina y plaquetas, crean una barrera mecánica considerable entre el antibiótico y las bacterias allí incrustadas. La eficacia de los ATB varía según el grado de penetración en la vegetación, su modo de distribución dentro de ésta y el tamaño de la misma.

FC/FD y dosificación de los ATB en la EI

Cuando se indican las dosis de ATB para el tratamiento de la EI, es importante optimizar el parámetro FC/FD para cada ATB a fin de aumentar las probabilidades de éxito y disminuir la posibilidad del desarrollo de resistencia.

La FC/FD de los ATB se relaciona con la FC y la sensibilidad bacteriana al fármaco. Los factores pronósticos de la eficacia del ATB son: el índice entre la concentración plasmática máxima y la CIM, el índice área bajo la curva de concentración plasmática de 24 horas/CIM, la duración del tiempo en que la concentración plasmática excede la CIMy la duración del efecto posantibiótico

Perspectivas de la antibioticoterapia
En muchos casos, el tratamiento inicial de la EI es empírico; los resultados de los hemocultivos se controlan durante horas a días hasta identificar un germen. Durante ese tiempo se administra antibioticoterapia empírica.

Resumen sobre los estreptococos del grupo viridans (EGV), Streptococcus gallolyticus (antes llamadoF Streptococcus bovis), Abiotrophia defectiva, y Granulicatella Species

Los EGV son microrganismos comunes en la endocarditis de válvula nativa (EVN) extrahospitalaria en pacientes que no son usuarios de drogas inyectables (UDI). Los causantes más comunes de EI son S sanguis, S oralis (mitis), S salivarius, S mutans, y Gemella morbillorum (antes llamada S morbillorum). El grupo de S anginosus tiende a formar abscesos y causar infección diseminada por vía hemática (abscesos miocárdicos y viscerales, artritis séptica y osteomielitis vertebral). Algunas cepas pueden ser resistentes a la penicilina.

Las recomendaciones siguientes tienen el objetivo de ayudar a los médicos a elegir el antibiótico apropiado para pacientes con EI causada por VGS y S gallolyticus (bovis, un estreptococo del grupo D sensible a la penicilina). Se debe efectuar una colonoscopia a los pacientes con bacteriemia o EI por S gallolyticus (bovis) para determinar la presencia de enfermedad maligna u otras lesiones mucosas.

Válvula nativa

Recomendaciones

1. Tanto la penicilina G cristalina acuosa como la ceftriaxona son opciones razonables para un tratamiento de 4 semanas (Class IIa; Nivel de evidencia B).

2. Un tratamiento de 2 semanas que incluya gentamicina es razonable en pacientes con EI no complicada, respuesta rápida al tratamiento y sin enfermedad renal subyacente (Clase IIa; Nivel de evidencia B).

3. La vancomicina durante 4 semanas es una alternativa razonable en pacientes que no toleran el tratamiento con penicilina o ceftriaxona. (Class IIa; Nivel de evidencia B).

4. La concentración mínima de vancomicina debe ser de 10 - 15 μg/ml (Clase I; Nivel de evidencia C).

EGV y S gallolyticus (bovis) con penicilina (CIM >0,12–<0,5 μg/ml)
Se informaron pocos casos de EI por cepas de EGV o S gallolyticus (bovis) resistentes a la penicilina. Es difícil definir cuál es el tratamiento óptimo para estos pacientes.

Recomendaciones

1. Es razonable administrar penicilina durante 4 semanas con una sola dosis diaria de gentamicina durante las 2 primeras semanas de tratamiento (Clase IIa; Nivel de evidencia B).

2. Si la cepa es sensible a la ceftriaxona, se puede considerar administrar ceftriaxona sola (Clase IIb; Nivel de evidencia C).

3. La vancomicina sola puede ser una alternativa razonable en pacientes que no toleran el tratamiento con β-lactámicos (Clase IIb; Nivel de evidencia C).

A defectiva y Granulicatella y EGV con penicilina (CIM ≥0,5 μg/ml)

Recomendaciones

1. Es razonable tratar a los pacientes con EI causada por A defectiva, Granulicatella y EGV con una combinación de ampicilina o penicilina más gentamicina igual que con la EI por enterococos, con consulta a infectología (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

2. Si se emplea vancomicina en pacientes que no toleran la ampicilina o la penicilina, no es necesario agregar gentamicina (Clase III; Nivel de evidencia C).

3. La ceftriaxona asociada con la gentamicina puede ser otra opción terapéutica razonable para las cepas de EGV con una CIM de penicilina ≥0,5 μg/ml que son sensibles a la ceftriaxona (Class IIb; Level of Evidence C).

Endocarditis de prótesis valvulares u otro material protésico causada por EGV y S gallolyticus (bovis)

Las siguientes recomendaciones son para pacientes con EI como complicación de prótesis valvulares o de otro material protésico causada por una cepa muy sensible a la penicilina (CIM ≤0,12 μg/

Recomendaciones

1. Administrar penicilina G cristalina acuosa o ceftriaxona durante 6 semanas con gentamicina o sin ella durante las primeras 2 semanas es razonable (Clase IIa; Nivel de evidencia B).

2. Es razonable extender la gentamicina a 6 semanas si la CIM es >0,12 μg/ml para la cepa que causó la infección (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

3. La vancomicina puede ser útil en pacientes que no toleran la penicilina, la ceftriaxona o la gentamicina (Clase IIa; Nivel de evidencia B).

Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, y Streptococos β-hemolíticos grupos B, C, F, y G

La EI causada por estos estreptococos es infrecuente. En general, las cepas de los estreptococos del grupo B, C, F y G son levemente más resistentes a la penicilina que las cepas del grupo A. La impresión clínica es que la intervención quirúrgica precoz mejoró las tasa de supervivencia entre los pacientes tratados con EI por estreptococos β-hemolíticos en relación con los pacientes tratados hace décadas.

Recomendaciones

1. Cuatro semanas de antibioticoterapia con penicilina, cefazolina o ceftriaxona es un tratamiento razonable para la EI causada por S pneumoniae; la vancomicina puede ser útil para pacientes que no toleran los β-lactámicos (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

2. Seis semanas de tratamiento son razonables para la endocarditis de prótesis valvulares (EPV) causada por S pneumoniae (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

3. La penicilina en dosis altas o una cefalosporina de tercera generación es razonable en pacientes con EI causada por S pneumoniae resistente a la penicilina sin meningitis; en el paciente con meningitis, dosis altas de cefotaxima (o ceftriaxona) son razonables (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

4. El agregado de vancomicina y rifampicina a la cefotaxima (o la ceftriaxona) se puede considerar en pacientes con EI causada por S pneumoniae resistente a la cefotaxima (CIM >2 μg/ml) (Clase IIb; Nivel de evidencia C).

5. Se recomienda la consulta con un infectólogo en la EI causada por S pneumoniae debido a las complejidades de la misma (Clase I; Nivel de evidencia C).

6. Para la EI causada por S pyogenes, es razonable el tratamiento de 4 - 6 semanas con penicilina G cristalina acuosa o ceftriaxona; la vancomicina es razonable sólo para pacientes que no toleran los β-lactámicos (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

7. Para la EI causada por estreptococos grupo B, C, o G, se puede considerar el agregado de gentamicina a la penicilina G cristalina acuosa o la ceftriaxona al menos durante las primeras 2 semanas de un tratamiento de 4-6 semanas (Class IIb; Nivel de evidencia C).

8. Se recomienda la consulta con un infectólogo para orientar el tratamiento en pacientes EI causada por estreptococos β-hemolíticos (Clase I; Nivel de evidencia C).

Estafilococos
La EI puede ser causada por estafilococos coagulasa positivos (S aureus) o coagulasa negativos (S epidermidis, S lugdunensis y algunas otras especies). Por eso es importante considerar ambos grupos cuando el hemocultivo preliminar sugiere estafilococos en el paciente con presunta EI.

S aureus
El S aureus es la causa más frecuente de EI gran parte del mundo desarrollado. Datos de >70 millones de hospitalizaciones en los EEUU sugieren que las tasas de EI por S aureus aumentaron significativamente más que otras causas de EI. Este aumento es principalmente la consecuencia del empleo de herramientas y dispositivos como catéteres intravasculares, prótesis permanentes, hemodiálisis). El aumento de los S aureus resistentes a la oxacilina y de cepas resistentes a la meticilina, así como de cepas resistentes a la vancomicina complicó el tratamiento de la EI por S aureus.

Estafilococos Coagulasa-Negativos
Además de su importancia en la EI de las prótesis valvulares, los estafilococos coagulasa negativos (ECN) causan una proporción significativa, pero relativamente pequeña de casos de EI de las prótesis valvulares. Los resultados del tratamiento de los ECN son similares a los del tratamiento de los S aureus. Casi todos los ECN son resistentes a la meticilina. Las cepas resistentes a la meticilina son también resistentes a las cefalosporinas y los carbapenems.

En un subgrupo importante de pacientes con EI por ECN la infección se debe a S lugdunensis, que tiende a causar una forma considerablemente más virulenta de EI, con extensión perivalvular de la infección e infección metastásica. Esta bacteria es sensible in vitro a la mayoría de los ATB

Recomendación

1. La vigilancia continua de posibles complicaciones de la EI, entre ellas la extensión perivalvular de la infección y de los focos extracardíacos de infección, es razonable (Clase IIa; Nivel de Evidencia C).

EI causada por estafilococos en ausencia de prótesis valvulares u otro material protésico

EI del lado derecho en UDI

El agregado de gentamicina a la nafcilina o la oxacilina ha sido tradicionalmente el enfoque terapéutico para el tratamiento de la EI del lado derecho. En cambio, los tratamientos cortos con glucopéptidos (teicoplanina o vancomicina) más gentamicina parecieron ser menos eficaces para la EI del corazón derecho por cepas de S aureus sensibles o resistentes a la meticilina.

La evidencia actual sugiere que los β-lactámicos parenterales o un tratamiento corto con daptomicina son adecuados para el tratamiento de la EI no complicada del corazón derecho por S aureus sensibles a la meticilina. En cambio, el tratamiento con glucopéptidos quizás deba ser más prolongado.

Recomendación

1. La gentamicina no se recomienda para el tratamiento de la EI de válvula nativa del lado derecho causada por estafilococos (Clase III; Nivel de evidencia B).

En pacientes en quienes la antibioticoterapia parenteral es problemática, el tratamiento oral puede ser una opción razonable.

IE en no UDI

En la actualidad, definir el tratamiento óptimo para la EI de válvula nativa atribuible a estafiloccos resistentes a la meticilina es un desafío. Históricamente, se empleó la vancomicina y se la recomienda. La daptomicina puede ser una opción razonable sobre la base de datos limitados de varios estudios.

Se necesitan más estudios sobre la ceftarolina para el tratamiento de IE de válvula nativa causada por estafiloccos resistentes a la meticilina

Recomendaciones

1. No se sebe emplear la gentamicina para el tratamiento de la endocarditis de válvula nativa causada por S aureus sensibles o S aureus resistentes a la meticilina (Clase III; Nivel de evidencia B).

2. En casos de absceso cerebral producido por EI por S aureus sensibles a la meticilina, se debe administrar nafcilina en lugar de cefazolina; la vancomicina se debe emplear en casos de intolerancia a la nafcilina (Clase I; Nivel de evidencia C).

3. La utilidad del tratamiento empírico combinado con vancomicina más un ATB β-lactámico antiestafilocóccico en pacientes con bacteriemia por S aureus hasta saber la sensibilidad a la oxacilina es incierta (Clase IIb; Nivel de evidencia B).

4. La EI causada por estafilococos que son sensibles a la penicilina se debe tratar con ATB β-lactámicos antiestafilocóccicos en lugar de la penicilina G cristalina acuosa porque la sensibilidad a la penicilina no es detectable por los laboratorios (Clase I; Nivel de evidencia B).

5. Se recomiendan 6 semanas de nafcilina (o una penicilina antiestafilocóccica equivalente) para la EI de válvula nativa del lado izquierdo no complicada causada por S aureus sensibles a la meticilina; se recomiendan al menos 6 semanas de nafcilina (o una penicilina antiestafilocóccica equivalente) para la EI de válvula nativa del lado izquierdo complicada causada por esta bacteria (Clase I; Nivel de evidencia C).

6. La daptomicina puede ser una alternativa razonable a la vancomicina para el tratamientode la EI del lado izquierdo producida por S aureus sensibles a la meticilina (Clase IIb; Nivel de evidencia B).

7. La dosis de daptomicina se debe decidir con ayuda de un infectólogo(Clase I; Nivel de evidencia  C).

Tratamiento de la EI por S aureus sensibles a la meticilina en pacientes alérgicos o con intolerancia o los β-Lactámicos

Recomendaciones

1. La cefazolina es razonable para pacientes con antecedentes bien definidos de reacciones no anafilactoides a las penicilinas (Clase IIa; Nivel de evidencia B).

2. Se debe evaluar la alergia a los β-lactámicos en cada caso en el que se considere la vancomicina para el tratamiento de la EI por S aureus sensibles a la meticilina (Class I; Nivel de evidencia B).

3. La clindamicina no se recomienda debido a que causa aumento de la tasa de recidivas (Clase III; Nivel de evidencia B).

4. La daptomicina es una alternativa razonable a la vancomicina para la EI de válvula nativa causada por S aureus sensibles a la meticilina (Clase IIa; Nivel de evidencia B).

Otros tratamientos

Recomendaciones
1. El empleo habitual de rifampicina no se recomienda para el tratamiento de la EI estafilocóccica de válvula nativa (Clase III; Nivel de evidencia B).

2. La EI causada por estafilococos resistentes a la vancomicina
(hVISA, VISA, or VRSA) se debe tratar en conjunto con un infectólogo (Clase I; Nivel de evidencia C).

EI causada por estafilococos en presencia de prótesis valvulares u otro material protésico

Estafilococos coagulasa negativos

Los estafilococos coagulasa negativos que causan EI de la prótesis valvular en general son resistentes a la meticilina, en especial cuando la EI aparece dentro del año posterior a la cirugía. El tratamiento óptimo es la vancomicina asociada con rifampicina y gentamicina.

Recomendaciones

1. La vancomicina y la rifampicina se recomiendan durante un mínimo de 6 semanas, con el empleo de la gentamicina limitado a las primeras dos semana del tratamiento (Clase I; Nivel de evidencia B).

2. Si los estafilococos coagulasa negativos son resistentes a la gentamicina, se puede considerar un aminoglucósido al que sean sensibles (Clase IIb; Nivel de evidencia C).

3. Si los estafilococos coagulasa negativos son resistentes a todos los aminoglucósidos, se puede considerar su reemplazo por una fluoroquinolona si la cepa es sensible a ésta (Clase IIb; Nivel de evidencia C).

4. Las bacterias obtenidas de muestras quirúrgicas o sangre de pacientes que han sufrido una recaída bacteriológica se deben rexaminar cuidadosamente para comprobar su sensibilidad a los ATB (Clase I; Nivel de evidencia C).

S aureus
Para la infección causada por estafilococos sensibles a la meticilina, se sugieren la nafcilina o la oxacilina junto con la rifampicina. Con los estafilococos resistentes a la meticilina, se deben emplear vancomicina y rifampicina. La gentamicina se debe administrar durante las 2 semanas iniciales del tratamiento con β-lactámicos o vancomicina. Si una cepa es resistente a la gentamicina, se puede emplear una fluoroquinolona si la cepa es sensible. La cirugía precoz es importante para una mejor evolución en la EI de válvula nativa por S aureus, especialmente cuando hay insuficiencia cardíaca.

Recomendaciones

1. Se recomienda el tratamiento con dos ATB asociados (Clase I; Nivel de evidencia C).

Enterococos
Los enterococos son la tercera causa más importante de El. El E faecalis y el E faecium son los principales géneros aislados en pacientes con EI.

Recomendaciones

1. Se debe examinar siempre la sensibilidad in vitro de los enterococos a la penicilina y la vancomicina (determinación de la CIM) y la resistencia de alto nivel a la gentamicina para pronosticar las interacciones sinérgicas (Clase I; Nivel de evidencia A).

2. Se debe obtener la sensibilidad in vitro a la daptomicina y la linezolida para las cepas resistentes a los β-lactámicos, la vancomicina o los aminoglucósidos (Clase I; Nivel de evidencia C).

Los aminoglucósidos en el tratamiento de los pacientes con EI por enterococos: consideraciones especiales

La resistencia a los aminoglucósidos está en aumento. Es necesario tener en cuenta varios factores al elegir un tratamiento con aminoglucósidos. En relación con otros pacientes con EI, los pacientes con EI por enterococos son más ancianos; a menudo están debilitados; quizás tengan pueden trastornos urológicos, entre ellos insuficiencia renal, así como otras enfermedades concomitantes.

En estos pacientes, los efectos tóxicos asociados con la gentamicina pueden complicar significativamente un tratamiento estándar de 4-6 semanas y originar complicaciones graves. En estas situaciones, el posible riesgo del tratamiento puede superar sus beneficios. La decisión de indicar un tratamiento con aminoglucósidos debe ser personalizada para cada paciente.

Recomendaciones

1. La gentamicina dividida en varias dosis diarias (total, ≈3 mg・kg−1·d−1) es mejor que administrada en una sola dosis diaria a los pacientes con EI por enterococos y función renal normal (Clase I; Nivel de evidencia B).

2. Es razonable administrar gentamicina cada 8 horas con la dosis ajustada para lograr una concentración plasmática a 1 hora de ≈3 μg/ml y una concentración mínima de <1 μg/ml (Clase IIa; Nivel de evidencia B).

Endocarditis enterocóccica sensible a penicilina, vancomicina y aminoglucósidos

Recomendaciones

1. El tratamiento con ampicilina o penicilina G cristalina acuosa más gentamicina, o ampicilina más ceftriaxona es razonable (Clase IIa; Nivel de evidencia B).

2. Si se emplean ampicilina o penicilina más gentamicina, 4 o 6 semanas de tratamiento son razonables para la EI de válvula nativa, dependiendo de la duración de los síntomas de EI antes de la iniciación del tratamiento (Clase IIa; Nivel de evidencia B).

3. Seis semanas de tratamiento son razonables si se eligen ampicilina más ceftriaxona, independientemente de la duración de los síntomas (Clase IIa; Nivel de evidencia B).

4. Seis semanas de antibioticoterapia son razonables para la EI de válvula protésica (Class IIa; Nivel de evidencia B).

5. Se debe evitar la estreptomicina en pacientes con depuración de creatinina <50 ml/min (Clase III; Nivel de evidencia B).

6. Si la cepa de Enterococcus es sensible tanto a gentamicina como a estreptomicina, es razonable emplear gentamicina en lugar de estreptomicina (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

7. Cuando el tratamietno con gentamicina no es una opción, el tratamiento doble con β-lactámicos es razonable (Clase IIa; Nivel de evidencia B).

EI por E faecalis IE sensible a la penicilina, resistente a los aminoglucósidos, o resistente a la gentamicina y sensible a la estreptomicina

Las cepas de E faecalis resistentes a altas concentraciones de gentamicina son resistentes a la mayoría de los restantes aminoglucósidos, aunque algunas son sensibles a la estreptomicina.

Recomendaciones

1. El tratamiento con ceftriaxona y ampicilina es razonable para la EI causada por cepas de enterococos resistentes a los aminoglucósidos (Class IIa; Nivel de evidencia B).

2. Para las cepas de Enterococcus resistentes a la gentamicina y sensibles a la estreptomicina, el tratamiento con ampicilina y ceftriaxona es razonable (Clase IIa; Nivel de evidencia B).

Tratamiento con vancomicina para pacientes con EI por enterococos que no toleran los β-lactámicos o pacientes con E faecalis resistentes a la penicilina

Recomendaciones

1. La vancomicina se debe administrar sólo si paciente no tolera la penicilina o la ampicilina (Clase I; Nivel de evidencia B).

2. Es razonable que los pacientes con EI de válvula nativa reciban 6 semanas de tratamiento con vancomicina y gentamicina y que los pacientes con EI de válvula protésica reciban por lo menos 6 semanas de tratamiento (Clase IIa; Nivel de evidencia B).

3. Los pacientes con EI por E faecalis causada por cepas que son intrínsecamente resistentes a la penicilina deben recibir la asociación de vancomicina más gentamicina (Clase I; Nivel de evidencia B).

Endocarditis Enterocóccica resistente a la penicilina, los aminoglucósidos y la vancomicina
El rápido surgimiento de enterococos resistentes a la vancomicina es una importante cuestión mundial.

Recomendaciones

1. Los pacientes con EI atribuible a Enterococcus resistentes a la penicilina, los aminoglucósidos y la vancomicina deben ser tratados por especialistas en enfermedades infecciosas, cardiología, cirugía cardiovascular, farmacia y, de ser necesario, pediatría. (Clase I; Nivel de evidencia C).

2. Si se elige la daptomicina se pueden considerar dosis de 10 - 12 mg/kg−1·24 h−1 (Class IIb; Level of Evidence C).

3. Se puede considerar la asociación de daptomicina y ampicilina o ceftarolina, especialmente en pacientes con bacteriemia persistente o cepas de enterococos con CIM alta (3 μg/ml) a la daptomicina si las bacterias son sensibles (Class IIb; Nivel de evidencia C).

Bacterias HACEK
La EI causada por bacterias Gram-negativas exigentes (difíciles de cultivar) del grupo HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella) es responsable de ≈5% -10% de la EI de válvula nativa extrahospitalaria en pacientes que no son UDI.

Recomendaciones

1. A menos que su crecimiento in vitro sea suficiente para obtener resultados sobre su sensibilidad, las bacterias HACEK se consideran resistentes a la ampicilina y no se deben emplear ni penicilina ni
ampicilina para el tratamiento de pacientes con EI (Clase III; Nivel de evidencia C).

2. La ceftriaxona es razonable para el tratamiento de EI causada por el grupo HACEK (Clase IIa; Nivel de evidencia B).

3. El tratamiento de 4 semanas de la EI de válvula nativa por HACEK es razonable (Clase IIa; Nivel de evidencia B); para la EI de válvula protésica por HACEK el tratamiento de 6 semanas es razonable (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

4. La gentamicina no se recomienda debido al riesgo de efectos tóxicos renales (Clase III; Nivel de evidencia C).

5. Una fluoroquinolona (ciprofloxacina, levofloxacina o moxifloxacina) se puede administrar a pacientes que no toleran la ceftriaxona (u otras cefalosporinas de tercera o cuarta generación) (Clase IIb; Nivel de evidencia C).

6. La ampicilina-sulbactam se puede considerar una opción terapéutica para la EI por HACEK (Clase IIb; Nivel de evidencia C).

7. Los pacientes con EI por HACEK que no toleran el tratamiento con ceftriaxona se deben tratar en consulta con un infectólogo (Clase I; Nivel de evidencia C).

Bacterias Gram-negativas no HACEK

La IE causada por bacterias aeróbicas Gram negativas no HACEK (Enterobacteriaceae y Pseudomonas species) es rara. El 57% de los pacientes de una gran base de datos había estado expuesto a la atención de salud. En un relevamiento internacional de casos entre 2000 y 2005,Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa fueron responsables del 51% de los casos y el 59% de los pacientes sufrió EI de válvula protésica.

Si bien la EI raras veces es causada por Salmonella en los EEUU, lo es con cierta frecuencia en otras zonas geográficas. La Salmonella es proclive a infectar las estructuras cardiovasculares en adultos. Por lo tanto, en todos los pacientes con sepsis debida a Salmonella se debe evaluar la presencia de complicaciones por infecciones cardiovasculares, como EI, miocarditis, pericarditis y endarteritis.

Recomendaciones

1. La cirugía cardíaca es razonable junto con antibioticoterapia combinada prolongada para la mayoría de los pacientes con EI causada por bacilos aeróbicos Gram negativos non-HACEK, especialmente P aeruginosa (Clase IIb; Nivel de evidencia B).

2. La antibioticoterapia con un β-lactámico (penicilinas, cefalosporinas o carbapenems) y un aminoglucósido o una fluoroquinolona durante 6 semans es razonable (Clase IIa; Nivel de evidencia C).

3. Se debe consultar con un infectólogo experimentado en EI debido a los diversos mecanismos de resistencia a los ATB que se pueden hallar en los bacilos aeróbicos Gram negativos no- HACEK (Clase I; Nivel de evidencia C).