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Líquidos intravenosos de mantenimiento en pacientes agudos

Los principios fisiológicos que orientan la elección apropiada de líquidos intravenosos. La seguridad de los diversos líquidos intravenosos y la prevención de la encefalopatía hiponatrémica.
Autor/a: Moritz ML, Ayus JC Fuente: New Englland Journal of Medicine 2015; 373:1350-60. Maintenance Intravenous Fluids in Acutely Ill Patients
INDICE:  1.  | 2. Referencias


Resumen

"El objetivo de los líquidos intravenosos de mantenimiento es conservar el volumen extracelular y mantener el equilibrio electrolítico"

La administración de líquidos intravenosos es esencial en la atención de pacientes agudos, si bien no hay consenso sobre la velocidad de administración y la composición más apropiadas. Debido a que la evidencia es limitada, las recomendaciones sobre este tema se basan sobre opiniones.

Es habitual la administración de líquidos intravenosos hipotónicos para mantenimiento tanto en niños como en adultos. Esto se asocia con alta incidencia de hiponatremia adquirida y con muertes iatrogénicas o deterioro neurológico permanente relacionado con encefalopatía hiponatrémica.

Numerosos estudios prospectivos en niños mostraron que los líquidos isotónicos son seguros y eficaces para prevenir la hiponatremia adquirida en el hospital. Los pacientes agudos pueden tener enfermedades que alteren la homeostasis del agua, de modo que tanto la velocidad como la composición del líquido intravenoso se deben indicar cuidadosamente. Los líquidos isotónicos son los más apropiados para mantenimiento en la mayoría de las situaciones.


Introducción

La administración de líquidos intravenosos es un aspecto esencial en la atención de pacientes con enfermedades agudas. Puede ser necesario administrarlos como infusión en bolo para la reanimación o como infusión continua cuando no se pueden administrar suficientes líquidos por vía oral.

El objetivo de los líquidos intravenosos de mantenimiento es conservar el volumen extracelular a la vez que mantener normal el equilibrio electrolítico. El líquido de mantenimiento será apropiado si proporciona una cantidad suficiente de agua y electrolitos para mantener una buena perfusión tisular sin causar complicaciones relacionadas con sobrecarga o disminución de la volemia. También previene la hiponatremia, la hipernatremia y otros desequilibrios electrolíticos.

A pesar de que la gran mayoría de los pacientes con enfermedades agudas necesitan líquidos intravenosos, no hay consenso sobre la velocidad de administración y la composición más apropiadas. Además, los pacientes agudos con frecuencia sufren enfermedades que afectan la homeostasis normal del agua y los electrolitos.

Los líquidos intravenosos se pueden clasificar según su concentración de sodio y potasio como isotónicos (aproximadamente igual a la concentración de sodio del plasma) o hipotónicos (menos que la concentración de sodio del plasma).

Lo usual es administrar líquidos intravenosos hipotónicos para mantenimiento tanto en niños como en adultos. Esto se asoció con alta incidencia de hiponatremia adquirida y con más de 100 informes de muertes iatrogénicas o de deterioro neurológico permanente relacionado con encefalopatía hiponatrémica, ya que los pacientes agudos pueden sufrir enfermedades asociadas con un exceso de arginina vasopresina (AVP). Este exceso afecta la excreción de agua libre y puede agravar la hiponatremia.

Durante la última década, numerosos estudios evaluaron la asociación entre la composición y la cantidad de líquidos de mantenimiento y el desarrollo de hiponatremia. Datos recientes también sugieren que la rápida expansión de la volemia con solución salina al 0,9% (solución fisiológica), en relación con las soluciones electrolíticas equilibradas, puede producir complicaciones.

Este artículo considera los principios fisiológicos que orientan la elección apropiada de líquidos intravenosos, así como la literatura médica reciente que evalúa la seguridad de los diversos líquidos intravenosos con respecto a su composición y su velocidad de administración.

SISTEMA ARGININA / VASOPRESINA (AVP) Y TRASTORNOS DE LA HOMEOSTASIS DEL SODIO Y EL AGUA

"Todos los pacientes agudos hospitalizados tienen riesgo de hiponatremia"

La homeostasis del sodio y el agua se regula a través de las acciones de la AVP, el sistema renina–angiotensina–aldosterona y los péptidos natriuréticos. La osmolalidad plasmática se regula por la sed y por la excreción de agua libre. En el paciente que no puede recibir nada por boca, la osmolalidad plasmática es controlada por la liberación de AVP, que determina la velocidad de la excreción de agua libre. Toda enfermedad que produzca exceso de AVP o afecte la acción de la AVP pondrá al paciente en riesgo de una concentración de sodio demasiado alta o demasiado baja.

Existen numerosos estímulos hemodinámicos y no hemodinámicos para la secreción de AVP, de modo que prácticamente todos los pacientes agudos hospitalizados tienen riesgo de hiponatremia.

Los estímulos hemodinámicos para la producción de AVP son:

  • hipovolemia
  • hipotensión
  • sepsis
  • trastornos con edema, como la insuficiencia cardíaca congestiva, la cirrosis y el síndrome nefrótico.

Los estímulos fisiológicos no hemodinámicos para la secreción de AVP son:

  • dolor
  • estrés
  • náuseas y vómitos
  • hipoxemia
  • hipercapnia
  • hipoglucemia
  • período perioperatorio

Además, cada vez más trastornos y medicamentos se asocian con el síndrome de antidiuresis inapropiada, en el que se produce exceso de AVP en ausencia de cualquier estímulo no osmótico para la producción de AVP.

Las enfermedades asociadas con más frecuencia con este síndrome son el cáncer, los problemas del sistema nervioso central (SNC), los trastornos pulmonares y las infecciones.

Los medicamentos que se asocian frecuentemente con este síndrome son los narcóticos, los quimioterápicos como la ciclofosfamida y la vincristina, los inhibidores de la recaptación selectiva de la serotonina, el antiepiléptico oxcarbazepina y la droga “éxtasis” (3,4-metilenedioximetamfetamina [MDMA]). Los diuréticos tiacídicos también se pueden asociar con un trastorno parecido al síndrome de antidiuresis inapropiada. Este síndrome se reconoce ahora como la causa más frecuente de hiponatremia normovolémica.

La capacidad de producir orina concentrada depende de la capacidad de mantener un intersticio medular renal concentrado y de la permeabilidad al agua de los túbulos colectores en respuesta a la AVP. Las enfermedades o los medicamentos que desorganizan el intersticio medular o interfieren con la acción de la AVP producirán un defecto de la concentración renal y pueden originar hipernatremia en pacientes con acceso restringido al agua libre.

Los problemas que pueden causar un defecto de la concentración renal son las nefropatías tubulointersticiales, como la uropatía obstructiva y la enfermedad de células falciformes, trastornos genéticos como la diabetes insípida nefrogénica congénita y el empleo de litio.

HIPONATREMIA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL

"Cuando la encefalopatía hiponatrémica no se reconoce y no se trata con solución salina hipertónica, es de mal pronóstico neurológico"

La hiponatremia, (concentración sódica <135 mmol por litro) es la alteración electrolítica más frecuente en pacientes hospitalizados y afecta aproximadamente al 15 - 30% de los niños y adultos hospitalizados. La mayoría de estas hiponatremias se relacionan con la administración de líquidos intravenosos hipotónicos en pacientes con altos valores de AVP. Prácticamente todos los estudios que evaluaron la hiponatremia adquirida en el hospital mostraron esta relación.

La complicación más grave de la hiponatremia adquirida en el hospital es la encefalopatía hiponatrémica, una urgencia que puede ser mortal o generar una lesión cerebral irreversible si no se la trata adecuadamente. Esta complicación se desarrolla en menos de 48 horas, de manera que no permite la adaptación cerebral.

Los pacientes hospitalizados que tienen especial riesgo de sufrir encefalopatía hiponatrémica aún con valores levemente hiponatrémicos son los menores de 16 años, las mujeres en edad reproductiva y los pacientes con hipoxemia o enfermedad subyacente del SNC, ya que estas dolencias deterioran la regulación del volumen de células cerebrales o se asocian con disminución de la capacidad intracraneal de expansión cerebral.

Prevenir la encefalopatía hiponatrémica adquirida en el hospital es esencial, ya que las manifestaciones iniciales son inespecíficas y se pueden pasar por alto fácilmente. Los síntomas más constantes son cefalea, náuseas, vómitos y debilidad generalizada. Síntomas de encefalopatía hiponatrémica avanzada son convulsiones, paro respiratorio, edema pulmonar no cardiogénico y posturas de decorticación. Los síntomas pueden ser de aparición brusca.

Cuando la encefalopatía hiponatrémica no se reconoce y no se trata con solución salina hipertónica, es de mal pronóstico neurológico.

Datos crecientes muestran que incluso la hiponatremia crónica, que se desarrolla durante 48 horas o más, sin síntomas neurológicos aparentes, es perjudicial. La hiponatremia crónica produce deterioro neurológico sutil, que puede causar alteraciones de la marcha que a su vez provocan caídas y fracturas óseas en ancianos con aumento de la fragilidad debido a desmineralización ósea.

La hiponatremia es un factor de riesgo independiente de muerte hospitalaria, especialmente entre pacientes con hepatopatía terminal, insuficiencia cardíaca congestiva, neumonía y nefropatía terminal. Corregir la hiponatremia puede ser difícil, ya que la mayoría de los tratamientos iniciales, como la restricción de líquidos y los líquidos isotónicos son relativamente ineficaces para ello, por lo que lo mejor es implementar estrategias preventivas.

PREOCUPACIONES SOBRE LOS LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO  HIPOTÓNICOS EN NIÑOS Y ADULTOS

Los líquidos hipotónicos se continúan recomendando como líquidos de mantenimiento en pacientes agudos a pesar de la fuerte asociación entre su empleo y la hiponatremia adquirida en el hospital. En general se administra glucosa al 5% en solución salina al 0,18 - 0,45% a razón de aproximadamente 2,0 - 3,0 litros por día en adultos.

 

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