Colonoscopía después de una tomografía computada diagnosticando diverticulitis aguda

Introducción

Se estima que hasta el 20%-25% de los pacientes con divertículos colónicos progresará a una diverticulitis [1,2]. El diagnóstico de diverticulitis aguda se hace típicamente usando una combinación de antecedentes, examen clínico, investigaciones bioquímicas e imágenes diagnósticas. La tomografía computada (TC) ha emergido como la modalidad por imágenes de elección dada su alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de diverticulitis, con algunos estudios reportando hasta un 100% en cada una de las mediciones [3-8]. Los hallazgos en la TC de divertículos, inflamación de la grasa pericólica, espesor de la pared intestinal mayor a 4 mm y/o líquido/absceso pericólico, son altamente sugestivos de diverticulitis aguda [1,8,9]. La TC brinda también información pronóstica y guía para el manejo al determinar si la diverticulitis está complicada con absceso, formación de fístula, estenosis/obstrucción o rotura libre. Mientras que la mayoría de los casos de diverticulitis no complicada responden al tratamiento conservador, la diverticulitis complicada requiere intervención quirúrgica.

Existe una superposición en los hallazgos de la diverticulitis aguda y el cáncer colo-rectal (CCR) y sólo los hallazgos de la TC  son insuficientes para excluir la enfermedad maligna en aproximadamente el 10% de las veces [1.10]. Como resultado de eso, la American Society of Colon and Rectal Surgeons recomienda realizar una colonoscopía para excluir una potencial enfermedad maligna después que se ha resuelto un episodio de diverticulitis aguda [1,9,11]. No obstante, desde el advenimiento de los escáneres multidetectores que son capaces de capturar imágenes más rápidamente y, por lo tanto, reducir los artefactos por el movimiento, la calidad de las imágenes y la precisión diagnóstica de la TC han mejorado sustancialmente. Con el aumento de la resolución de los equipos más nuevos de TC, de 64-cortes, que actualmente tienen un amplio uso, la diverticulitis aguda puede ser diagnosticada con mayor exactitud [12,13] y puede ser posible distinguir adecuadamente la diverticulitis aguda de la enfermedad maligna, basado sólo en sus características radiológicas. La colonoscopía rutinaria posterior a la TC puede no ser requerida más en pacientes con diverticulitis aguda. El objetivo primario de este estudio fue determinar la prevalencia de cáncer de colon en pacientes con diverticulitis diagnosticada con TC de alta resolución, para determinar la necesidad de la colonoscopía de seguimiento en esa población de pacientes.

Métodos
Se realizó una revisión retrospectiva de los registros de todos los pacientes con diverticulitis aguda diagnosticada por TC, entre diciembre de 2005 y diciembre de 2010, en el St. Paul´s Hospital, en Vancouver, BC, en un centro universitario de atención terciaria. Se consultó la base de datos de reportes tomográficos buscando el término “diverticulitis” y luego se revisaron los reportes en busca de los hallazgos consistentes con una diverticulitis aguda. Las imágenes de TC fueron obtenidas con los pacientes en posición supina usando un equipo LightSpeed VCT Scanner (General Electric). Las imágenes fueron adquiridas usando las siguientes especificaciones: colimación 40 mm, paso 1,375:1, matriz 512 x 512, campo de visión de todo el paciente, índice MA de ruido 35, rotación del tubo 0,5 s, y pico de voltaje 120 kV. Las imágenes fueron reconstruidas usando un algoritmo estándar con espesores de 1,25-2,50 mm. Se administró contraste oral e intravenoso, a menos que estuviera contraindicado por insuficiencia renal o alergia documentada al contraste, o si la imagen había sido indicada inicialmente para descartar nefrolitiasis. No se administró rutinariamente contraste rectal.

Los pacientes que no eran residentes de la Columbia Británica fueron excluidos debido a la falta de disponibilidad de los registros médicos. Se recolectaron los datos demográficos basales y los reportes anatomopatológicos del sistema de registros médicos electrónicos del hospital. Se recuperaron los reportes de las endoscopías bajas realizadas antes y después de la TC de los registros médicos electrónicos del hospital y/o por requerimiento al médico de familia del paciente. Se compararon los hallazgos identificados en la colonoscopía y los reportes de TC de todos los pacientes incluidos, para determinar la prevalencia de neoplasia colónica en los pacientes con diverticulitis aguda. Dado que no todos los pacientes tenían disponibles los reportes de la colonoscopía de seguimiento, se requirió al registro provincial de cáncer de la British Columbia Cancer Agency (BCCA) en febrero de 2014, que capturara todos los incidentes relacionados con casos de CCR después del diagnóstico de diverticulitis. Este estudio fue aprobado por el University of British Columbia Providence Health Research ethics Board.

Análisis estadístico
Las características demográficas basales son resumidas como medias con desvío estándar (DE) o medianas con rangos intercuartilares (RIC), para las variables continuas. Las variables categóricas son expresadas como frecuencias y porcentajes. Se realizaron pruebas de 2 colas usando el programa Microsoft Excel 2007. Donde no eran apropiados los análisis estadísticos, se analizaron descriptivamente los resultados de esta revisión retrospectiva de registros.

Resultados
Entre diciembre de 2005 y diciembre de 2010, 293 pacientes tuvieron diverticulitis aguda diagnosticada por TC: 8 de ellos no eran residentes de la Columbia Británica y, por lo tanto, fueron excluidos del análisis. De los 285 pacientes restantes, el 58,6% (n = 167) fueron hombres; la edad media de los pacientes fue de  59,4 ± 15,1 años. La mayoría de las tomografías computadas fue realizada usando un medio de contraste intravenoso (n = 227; 79,6%). La diverticulitis involucrando al colon sigmoides fue responsable del 74,4 % (n = 212) de los casos.
Nueve pacientes (3,2%) requirieron cirugía de emergencia dentro de la misma admisión hospitalaria. Siete de ellos fueron sometidos a cirugía a causa de diverticulitis perforada grave y 2 debido a empeoramiento del estado clínico a pesar del tratamiento conservador inicial. Diecisiete pacientes (6,0%) fueron sometidos a una resección no urgente del segmento colónico afectado antes de cualquier evaluación endoscópica de seguimiento. Todos los reportes anatomopatológicos fueron negativos para enfermedad maligna.
Un total de 114 pacientes (40%) fue sometido a una evaluación posterior del colon dentro del año de la TC: 91 tuvieron colonoscopías, 22 tuvieron sigmoideoscopía flexible y 1 fue sometido a colonografía. El tiempo medio desde la TC hasta la subsiguiente evaluación colónica fue de 3 (RIC: 2,0-5,5) meses. Dentro de esa cohorte de pacientes, la edad media fue de 56,8 ± 15,2 años y 71 (62,3%) eran hombres. Los pólipos/masas colónicos fueron identificados en 42 pacientes. No se identificaron efectos adversos por la evaluación endoscópica post diverticulitis.

En 4 pacientes (3,5%; 3 mujeres y 1 hombre) se encontró un adenocarcinoma colo-rectal en la ubicación identificada en la TC. La edad media de los pacientes con enfermedad maligna fue de 67,3 ± 14,8 años, lo que no fue significativamente diferente de los pacientes sin enfermedad maligna (59,3 ± 15,1 años; p = 0,.15). Ninguno de esos 4 pacientes había sido sometido a algún catastro para CCR mediante evaluación endoscópica.

Veintitrés pacientes (20,2%) tuvieron pólipos premalignos: 2 tenían adenoma sésil, 17 tenían adenoma tubular, 1 tuvo un adenoma velloso y 3 tuvieron adenomas tubulovellosos. De los 17 pacientes con adenoma tubular, 4 tenían lesiones de 1 cm o más y ninguno tuvo displasia de alto grado. La edad media de los pacientes con hallazgos premalignos fue de 61,5 ± 12,8 años, lo que no fue significativamente diferente de los pacientes que no tuvieron hallazgos premalignos (59,1 ± 15,3 años; p = 0,45). De los pacientes restantes, 11 tuvieron adenoma hiperplásico, 1 tuvo una mucosa colónica benigna (n = 1) y el resultado anatomopatológico no estuvo disponible en 4.

La búsqueda en el registro provincial de cáncer identificó a los mismos 4 pacientes en los que se encontró enfermedad maligna con la endoscopía de seguimiento. No hubo casos adicionales de CCR entre los restantes 281 pacientes, resultando en una prevalencia global de cáncer colónico del 1,4% en ese grupo de pacientes con diverticulitis aguda.

Discusión

Aunque no existe evidencia definitiva que sugiera que los pacientes con enfermedad diverticular tienen un riesgo más alto de cáncer [14,15], históricamente las características superpuestas de diverticulitis y cáncer de colon en la TC hacían difícil la exclusión de la enfermedad maligna [1]. Como resultado de eso, la evaluación endoscópica del colon después de un episodio de diverticulitis aguda es recomendada en la actualidad [1,9,11]. El advenimiento de la TC de alta resolución ha mejorado la precisión diagnóstica  ha desafiado al requerimiento de la colonoscopía de rutina después de una TC diagnosticando una diverticulitis aguda.

En este estudio, el análisis inicial mostró una prevalencia de cáncer de colon de 3,5% entre los 114 pacientes que fueron sometidos a evaluación endoscópica dentro de los 12 meses de realizada la TC diagnosticando la diverticulitis. Para minimizar el sesgo de selección, se incluyó a los pacientes que fueron sometidos a resección quirúrgica a causa de enfermedad recurrente/persistente y a aquellos que habían tenido una investigación de seguimiento en otra parte o que no habían tenido ninguna. Dado que ninguno de los pacientes que fueron sometidos a cirugía tuvo alguna evidencia de malignidad, la prevalencia disminuyó al 2,9% entre aquellos que tuvieron una evaluación directa del segmento afectado del colon (eso es, endoscopía o espécimen quirúrgico). Para capturar los datos de los pacientes que no fueron sometidos a evaluación colónica directa y a aquellos cuyos resultados endoscópicos no estaban disponibles, se indagó en el registro provincial de cáncer y no se identificó ningún caso adicional de enfermedad maligna. La combinación con los datos de la población permitió una tasa de seguimiento cercana al 100% para los pacientes incluidos en este estudio, brindando – por lo tanto – una evaluación precisa de la prevalencia de la enfermedad maligna entre aquellos con diverticulitis diagnosticada por TC. La prevalencia global de CCR del 1,4% y la tasa de detección de adenoma del 20,2%, entre aquellos que fueron sometidos a evaluación endoscópica son comparables con las tasas reportadas previamente [16].

Vale la pena señalar que, aunque sólo 91 de los exámenes de seguimiento fueron colonoscopías completas, era sabido que los pacientes que fueron sometidos a sigmoideoscopía flexible tenían una diverticulitis en el colon descendente/sigmoides. Un paciente fue sometido a colonografía por TC, lo que puede ser una alternativa razonable a la endoscopía, para la evaluación colónica después de una diverticulitis aguda [17]. De los 4 pacientes identificados con enfermedad maligna, 3 tenían lesiones localizadas en el colon sigmoides y 1 tuvo lesiones sincrónicas en el colon transverso y ciego. La ubicación de las lesiones durante el examen endoscópico concordó bien con aquellas vistas en las TC. Los hallazgos tomográficos sugestivos de obstrucción a causa de una lesión de tipo masa, estuvieron presentes en todos los 4 pacientes. Entre los pacientes en los que se encontró que tenían adenomas premalignos, la colonoscopía después de la diverticulitis fue beneficiosa, porque ninguno de ellos había sido sometido antes a una evaluación endoscópica. Dado que la edad media de esos pacientes fue de 61,5 años, es concebible que, si hubieran sido sometidos a una evaluación endoscópica de pesquisa relacionada con la edad, antes de que se le diagnosticara la diverticulitis, la misma no habría tenido un beneficio añadido.

Recientemente, varias revisiones sistemáticas y meta-análisis han demostrado hallazgos similares a los del presente trabajo, llevando a los autores de esos estudios a concluir que la colonoscopía de rutina después de un episodio de diverticulitis aguda no es necesaria [18-21]. En esos estudios, la prevalencia del CCR entre los pacientes con diverticulitis diagnosticada radiológicamente, osciló entre el 1,0% al 2,1%. No obstante, 3 de esos estudios excluyeron a los pacientes con diverticulitis complicada y a los pacientes sometidos a manejo quirúrgico por su enfermedad diverticular [18-20]. La exclusión de los pacientes con diverticulitis complicada pudo introducir un sesgo de selección, dado que la prevalencia del CCR fue determinada sólo en los pacientes con casos no complicados que fueron sometidos a colonoscopía de seguimiento. Se encontró que la prevalencia del CCR era más alta en pacientes con diverticulitis complicada diagnosticada radiológicamente, llevando a algunos autores a concluir que sólo la diverticulitis complicada requiere colonoscopía de seguimiento. Dos revisiones sistemáticas incluyeron también diverticulitis diagnosticadas por ecografía [18,19], que es operador dependiente y generalmente considerada inferior a la TC en términos de certeza diagnóstica, particularmente para la enfermedad complicada [13,22]. Tampoco queda en claro si todas las TC incluidas en los estudios fueron realizadas con equipos de alta resolución como el empleado en este trabajo, lo que pudo haber afectado la habilidad para distinguir la malignidad de los cambios inflamatorios.

Brar y col. [23], reportaron una prevalencia global de malignidad en la diverticulitis diagnosticada por TC del 1,6%, pero la diverticulitis complicada, con absceso pericólico o pelviano se asoció con una tasa mayor de enfermedad maligna invasiva: 5,4%. Aunque el presente estudio no distinguió entre diverticulitis complicada y no complicada, mediante el examen de características radiológicas específicas, sus resultados están en línea con el estudio previamente mencionado. Es posible que en este estudio, los pacientes con presentación/curso clínicamente más grave fueran seguidos más estrechamente y, por lo tanto, tuvieran mayor probabilidad de ser evaluados endoscópicamente después de la TC. Eso puede explicar porqué todos los cánceres de colon fueron hallados en el grupo que fue sometido a examen endoscópico y, de hecho, podría apoyar que la endoscopía selectiva de seguimiento es suficiente para excluir la enfermedad maligna si los hallazgos de una TC de alta resolución indican claramente una diverticulitis no complicada.

El hecho de que ninguno de los pacientes con enfermedad maligna tuviera una endoscopía de catastro para el CCR previa, sugiere la importancia del seguimiento después de la diverticulitis diagnosticada por TC en pacientes vírgenes de endoscopía, que representan una proporción sustancial de la población, a pesar de los programas de catastro para el CCR [24,25]. Además, de manera similar a los hallazgos de un reporte previo [26], una masa sospechosa con obstrucción fue una característica común en la TC de alta resolución compartida por los 4 pacientes con enfermedad maligna; esa característica podría ser usada en la estrategia para identificar a los pacientes apropiados para la endoscopía de seguimiento.

Tomados en conjunto, los resultados de este estudio sugieren que los pacientes con diverticulitis diagnosticados con TC de alta resolución no tienen un riesgo aumentado para el cáncer de colon y, por lo tanto, la evaluación endoscópica de seguimiento de rutina puede no ser necesaria para todos los pacientes. En cambio, un enfoque más selectivo en el que sólo los pacientes con casos complicados, graves o recurrentes de diverticulitis serían sometidos a una colonoscopía de seguimiento, parece ser más apropiado. Ese abordaje permitiría un uso más eficiente de los recursos limitados para la investigación del CCR, tomando en cuenta los largos tiempos de espera actuales en Canadá [27]. Usando un abordaje selectivo, la colonoscopía podría ser ofrecida a aquellos de 50 o más años de edad, que no fueron sometidos a catastros previos para el CCR, a aquellos con un curso prolongado o recurrencia de la diverticulitis a pesar de la terapia médica [28], y a aquellos con hallazgos tomográficos sospechosos, tales como una lesión tipo masa, con obstrucción [26].

Limitaciones

Las limitaciones de este estudio incluyen el diseño retrospectivo y de un único centro asistencial, y la tasa relativamente baja de colonoscopías de seguimiento, lo que probablemente es secundario a múltiples factores contributivos. Como la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo es un centro terciario que brinda atención a pacientes de toda la provincia, los pacientes pudieron haber tenido una evaluación en un centro local cercano a su hogar. La tasa baja es complicada adicionalmente por el sistema basado en derivaciones  el tiempo de espera para procedimientos electivos ambulatorios, resultando en una demora en la investigación. Los autores eligieron 1 año como punto de corte, porque consideraron que los hallazgos endoscópicos más allá de ese período de tiempo no pueden representar con precisión el estado del colon al momento del diagnóstico de la diverticulitis.
 
No obstante, no se identificó ninguna enfermedad maligna adicional en los 22 pacientes que fueron sometidos a evaluación endoscópica más allá de los 12 meses, después del diagnóstico de diverticulitis. Es posible también que la repetición del procedimiento endoscópico fuera considerada innecesaria si había habido una evaluación endoscópica dentro del año antes de la TC, como fue el caso en 20 pacientes. Finalmente, para abordar la cuestión de la falta o demora en las evaluaciones endoscópicas, se indagó el registro provincial de cáncer (que captura más del 99% de todos los cánceres en la provincia) para identificar a todos los pacientes con diagnóstico tisular de cáncer de colon. El grupo de pacientes en riesgo de ser perdidos por este método, sería el de aquellos que no fueron derivados a la agencia para el cáncer, a favor de un enfoque conservador paliativo. Debería señalarse también que el registro no brinda información sobre los pólipos colónicos.