Manejo de partos extremadamente prematuros

Desde el advenimiento de los modernos cuidados intensivos del recién nacido prematuro, se ha visto una constante mejora en las tasas de supervivencia neonatal. Este hallazgo ha cambiado el límite de la viabilidad humana en forma progresivamente descendente en la edad gestacional (EG), aunque las tasas de supervivencia publicadas para los bebés más pequeños y los más prematuros sigue siendo baja. Sin embargo, en similares períodos de tiempo, las tasas reportadas de supervivencia a las 22 semanas de gestación en diferentes países varían dramáticamente.

Por ejemplo, las tasas de supervivencia son tan bajas como cero en Suiza y tan altas como 34% en Japón. Cerca de las 25 semanas de gestación, el rango de tasas de supervivencia es más estrecho, pero aún amplio: 61% a 67% en Suiza y Australia, respectivamente, y 85% en Japón. Estas diferencias han sido atribuidas a un enfoque intervencionista más activo o a un subregistro de muertes perinatales.

Muchas organizaciones profesionales y sociedades científicas en países industrializados promulgan las guías de manejo para los lactantes extremadamente prematuros. Al mismo tiempo, un creciente énfasis en la participación de los padres en la toma de decisiones anima a informar a los futuros padres de los resultados de morbilidad y mortalidad, así como la incertidumbre asociada a las estimaciones.

Las declaraciones de las recomendaciones de los cuerpos científicos y organismos profesionales tienen el propósito de facilitar la toma de decisiones. El presente estudio evaluó la variabilidad entre los países en las recomendaciones de tratamiento de los lactantes prematuros entre 22 y 25 semanas completas de gestación en los países más industrializados del mundo.

Métodos

Búsqueda en la literatura
Se realizaron búsquedas en bases de datos (Embase, PubMed, y Google Académico) utilizando una combinación de los siguientes encabezamientos de materias (Medical Subject Headings en inglés) y texto libre (textword en inglés): guías de práctica; O atención perinatal; O reanimación Y niño, extremadamente bajo peso al nacer; O niño, muy prematuro; O niño, gestación extremadamente baja; O límite de viabilidad; O viabilidad.

No se aplicaron restricciones de idioma. Se recuperaron todos los títulos potencialmente relevantes y los resúmenes y se evaluó la elegibilidad por medio de 2 observadores independientes (U.G. y E.M.W.), y cualquier desacuerdo se resolvió por consenso. Se revisaron las listas de referencias de artículos relevantes, y se recuperaron las citas relevantes si no habían sido obtenidas en la búsqueda primaria. También se revisaron las listas de referencias de opiniones, editoriales, comentarios, y cartas y se obtuvieron si eran relevantes.

Definición de países elegibles
El Índice de Desarrollo Humano del Programa de Desarrollo de las Naciones Unidas (ONU-IDH) es una medida comparativa de la esperanza de vida, alfabetización, educación, nivel de vida, y calidad de vida de los países de todo el mundo. Esta herramienta es un medio estándar para medir el bienestar (incluido el bienestar de los niños) y se utiliza para distinguir si un país es desarrollado, en desarrollo o subdesarrollado. Fueron elegibles para este estudio por las recomendaciones de las publicaciones del ONU-IDH, 47 países clasificados como muy desarrollados.

Criterio de elegibilidad
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) las guías específicamente señalan el manejo de bebés de 22 a 25 semanas completas de EG; (2) el cuerpo de elaboración de las guías era un profesional, gobierno u organismo internacional; y (3) la guía era para un país, o grupo de países, clasificados por la ONU-IDH como "muy altamente desarrollados." Se excluyeron guías para hospitales o instituciones individuales.

Resultado primario
El resultado primario fue la recomendación de tratamiento para bebés en cada semana de gestación entre las 22 y 25 semanas completas de EG. La EG se definió como la edad postmenstrual en semanas y días, en la que una semana completa de gestación fue el período de tiempo entre el comienzo de una semana específica hasta e incluyendo 6 días más tarde. Por ejemplo, el período de tiempo entre las semanas de gestación 22 0/7 y 22 6/7 se definió como 22 semanas completas.

Las recomendaciones fueron clasificadas independientemente por 2 revisores (U.G. y E.M.W.) en 1 de los 5 grupos posibles para cada EG:

(1) cuidado de confort (incluye sólo la atención de confort; cuidado de confort a menos que nazca inesperadamente vigoroso; cuidado de confort en ausencia de factores pronósticos excepcionales; y en estos casos específicos el cuidado activo puede ser discutido pero debe ser desalentado).

(2) deseos de los padres (las recomendaciones que indican claramente que la elección de los padres debe ser seguida para todos los niños de una edad gestacional particular).

(3) individualizada (incluye recomendaciones de que un médico evalúe al bebé en el momento del nacimiento antes de tomar una decisión, así como reanimar sólo si el bebé parece viable en el momento del nacimiento).

(4) atención activa (incluye reanimación completa en todos los casos o reanimación completa a menos que estén presentes otros factores negativos).

(5) no recomendaciones. Si los revisores no acordaban sobre la clasificación, los desacuerdos fueron revisados y si era necesario fueron adjudicados por un tercer revisor (H.K.).

Resultado secundario
Los autores evaluaron si se citaron en las guías las tasas de supervivencia específica para EG y si estas tasas de supervivencia eran específicas del país en que se publicaron las guías. Los autores también evaluaron si las guías consideraban el potencial de 1 de 3 posibles sesgos metodológicos que pudieran afectar la discusión de si un bebé debía ser reanimado.

Estos sesgos fueron:

(1) la limitación de la evaluación precisa de la EG siendo dependiente de la fecha de la ecografía temprana.

(2) las definiciones variables en la clasificación de un nacido vivo frente una muerte fetal.

(3) el llamado "sesgo denominador", en el que diferentes denominadores (todos los bebés frente a los nacidos vivos frente a los sobrevivientes a la unidad de admisión neonatal) resultan en tasas variables de supervivencia.

Resultados:

Guías elegibles
Dos investigadores independientes lograron muy buen acuerdo sobre la inclusión y la exclusión de publicaciones (k=0,844) y en la extracción de datos para los resultados primarios (k=0,965) y secundarios (k=0,939). Todos los desacuerdos se resolvieron.

Se identificaron un total de 34 guías, 30 de las cuales representaban a 23 países muy altamente desarrollados según el ONU-IDH y 4 eran guías de organismos profesionales internacionales. Estas guías abarcaban países de América del Norte (n=2), América del Sur (n=1), Europa (n=16), Asia (n=2), y Oceanía (n=2). Todos excepto 1 fueron publicados en los últimos 10 años.

Se encontraron recomendaciones de múltiples organizaciones profesionales para el Reino Unido (n=3), Estados Unidos (n=4), Australia (n=2), y los Países Bajos (n=2).

Las recomendaciones para Noruega, Grecia y la República Checa se proporcionaron a través de comunicación personal, pero no se habían publicado formalmente o no contenían datos concretos y por lo tanto, no fueron incluidas. La presente revisión, por lo tanto, incluyó 31 guías procedentes de 20 países diferentes y de 4 organismos profesionales internacionales.

Resultado primario
Hubo una amplia gama de recomendaciones para la reanimación neonatal inicial. Los resultados clave muestran que las recomendaciones están "ancladas" en los 2 extremos de la edad gestacional (22 y 25 semanas).

Ninguna de las guías recomiendan cuidado activo a las 22 semanas de EG, y ninguna de las guías recomiendan cuidados de confort a las 25 semanas de EG. No había tales recomendaciones predominantes en la EG ya sea de 23 o 24 semanas. A las 23 semanas, las recomendaciones incluyeron 29% (n=9) cuidado de confort, 13% (n=4) seguir los deseos de los padres, y 35% (n=11) la atención individualizada.

El veintitrés por ciento (n=7) no hizo recomendaciones, y ninguno recomienda cuidado activo a esta edad gestacional. A las 24 semanas, las recomendaciones se dividieron entre el 19% (n=6) de los deseos de los padres, 29% (n=9) atención individualizada, y 32% (n=10) cuidado activo. El diecinueve por ciento (n=6) no hizo ninguna recomendación, y ninguno recomendó cuidados de confort a esta edad gestacional.

Hubo un acuerdo a través de las 3 organizaciones profesionales en el Reino Unido para el tratamiento de lactantes de 22 semanas (cuidado de confort) y 25 semanas (cuidado activo) de EG pero no hubo acuerdo en las semanas 23 y 24 de EG.

Del mismo modo, en Australia, había acuerdo para el tratamiento de lactantes de 22 semanas (cuidado de confort) y de 25 semanas (cuidado activo) de EG pero no hubo acuerdo en las semanas 23 y 24 de EG. En los Países Bajos, ambas guías acordaron la atención activa a las 25 semanas "pero no tienen un acuerdo de las 22 a las 24 semanas de EG". Dos de las 4 guías de Estados Unidos acuerdan el manejo de las 22 a 25 semanas de EG (individualizado). Las 2 guías restantes tenían acuerdo sólo en las 22 semanas de EG (cuidado de confort) y en las 25 semanas de EG (cuidado activo).