La resolución ¿Cuál es su diagnóstico? XXXI
Presentación: Dra. Sofía Bulaty (1). Discusión: Dr. Gisela Colombo (1). Autores: Dra. Fernández Zenobi, María Virginia (1), Dr. Francisco Consiglio (1), Dr. Roberto Parodi (1), Dr. Alcides Greca (1). (1)Primera Cátedra de Clínica Médica. Universidad Nacional de Rosario. Servicio Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario. Rosario. Rosario. Santa Fe. Argentina.
PARTE 1
Presentación
Enfermedad actual:
| Paciente varón de 31 años de edad sin antecedentes de jerarquía que presenta un cuadro de dos semanas de evolución caracterizado por astenia, debilidad generalizada e ictericia, asociado a hipocolia, coluria, prurito generalizado y pérdida de peso (refiere disminución de 3 kg en 2 semanas) asociado a hiporexia. Agrega durante la última semana dolor abdominal en hipocondrio y flanco derecho, de tipo cólico, intensidad 6/10, sin irradiación, que se exacerba con la ingesta, cede con el reposo en decúbito dorsal y no calma con analgésicos comunes. Refiere como síntomas acompañantes distensión abdominal, dispepsia y náuseas. Niega fiebre, artralgias, diarrea y constipación. Por este cuadro, consulta en otra institución, donde se inicia su estudio, siendo derivado posteriormente a nuestro hospital. |
Antecedentes personales:
• Refiere ingesta promedio de 30 grs. de alcohol/día.
• Niega enfermedades, cirugías, internaciones previas, traumatismos, alergias, tabaquismo, consumo de tóxicos, drogas y medicación diaria.
• Niega haber realizado viajes en el último tiempo.
• Hábitos: Refiere pareja estable. Niega utilizar métodos de barrera en sus relaciones sexuales.
• Oriundo de Perú
Exámenes complementarios previos:
- Radiografía de tórax: (Informe) Índice cardiotorácico impresiona conservado, sin alteraciones pleuro-parenquimatosas, fondos de saco costo-frénicos impresionan libres.
- Ecografía abdominal:
Hígado: aumentado de tamaño, longitud de 166 mm, parénquima homogéneo de ecogenicidad levemente aumentada.
Vía biliar: no presenta alteraciones.
Bazo: aumentado de tamaño, longitud de 145 mm de parénquima heterogéneo.
- Frotis:
microhematocrito: 43%, leucocitos: 7500/mm3, plaquetas: 243000/mm3.
Se evidencia anisocitosis, micro/macrocitos, acantocitos y target cells.
- Coagulograma especializado:
TP: 22 segundos,
KPTT: 46.7,
Tasa: 27%,
Fibrinógeno: 136,
Factor V: 57%.
- Serologías: HbsAg, anticuerpo anticore total, VHC, HIV: negativos.
Examen físico al ingreso:
- Impresiona levemente enfermo. Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales:
PA: 110/60 mmHg,
FC: 62 lpm,
FR: 17 rpm,
Tº: 36.5ºC.
Sat: 99% (Fi02 0,21).
• Cabeza y cuello: Normocéfalo, conjuntivas, escleras y mucosas ictéricas, húmedas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Orofaringe sin lesiones ni úlceras. No palpo adenomegalias. Lengua móvil. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotideos simétricos.
• Tórax: Diámetro antero-posterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
• Ap. cardiovascular: No observo ni palpo latidos patológicos ni frémito. Ruidos cardíacos normofonéticos, no ausculto soplos, R3 ni R4.
• Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
• Abdomen: Plano, sin cicatrices. Blando, depresible. Se palpa hepatomegalia dolorosa a 3 cm por debajo del borde costal, sin defensa ni descompresión. No se palpa esplenomegalia. Timpanismo conservado. Ruidos hidroaéreos conservados.
• Miembros: Tono, fuerza, trofismo y temperatura conservados. Pulsos distales positivos. Ausencia de adenopatías. No presenta edemas.
• Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin signos meníngeos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.
• Genitales: Sin lesiones ni secreciones.
Exámenes complementarios:
| Ingreso | Dia 1 | Dia 5 | Dia 8 | |
| Hemoglobina (g/dL) | 14.6 | 15 | 16.3 | 14.3 |
| Hematocrito (%) | 38 | 38 | 42.6 | 37 |
| Leucocitos (cel/mm3) | 6800 | 7550 | 9960 | 8640 |
| Plaquetas (Cel/mm3 | 197000 | 216000 | 226000 | 175000 |
| Glicemia (mg/dL) | 68 | 81 | 101 | 88 |
| Uremia (Mg/dL) | 22 | 20 | 19 | 24 |
| Creatinemia (mg/dL) |
0.8 | 0.99 | 1.19 | 1.08 |
| Natremia (mEq/L) | 142 | 135 | 139 | 136 |
| Potasemia (mEq/L) | 4.2 | 3.25 | 4.33 | 3.39 |
| Cloremia (mEq/L) | 106 | 97 | 97 | 94 |
| Bilirrubina Total (mg/dl) | 35 | 34.5 | 46 | 39 |
| Bilurrubina directa (mg/dl) | 21 | 29 | 45.2 | 38 |
| Bilirrubina indirecta (mg/dl) | 14 | 5.89 | 0.74 | 1 |
| GOT (UI/L) | 1692 | 2512 | 3280 | 2584 |
| GPT (UI/L | 1617 | 1680 | 2346 | 1693 |
| FAL (mg/dl) | 134 | 116 | 156 | 156 |
| GGT (mg/dl) | 91 | 75 | 98 | 81 |
| Colinesterasa (mg/dl) | 2803 | 3552 | 2815 | |
| Amilasa (UI/L) | 50 | 73 | ||
| Proteinas Totales (g/l) | 7.3 | 4.9 | 5 | |
| Albumina (g/l) | 3.6 | 3.1 | 3.16 | |
| TP (segundos) | 21 | 18 | 17 | 19 |
| Factor V (%) | 57 | 40 | 94 | 86 |
| KPTT (segundos) | 53 | mayor a120 | 37 | 43 |
| VES (mm/hora) | 1 | |||
| PCR (mg/dl) | 14 | |||
| LDH (UI/L) | 737 | 649 | ||
| pH | 7.42 | |||
| Pco2 | 37 | |||
| EB (mEq/l) | 0.1 | |||
| HCO3-(mEq/l) | 24 |
Comentarios
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