La resolución ¿Cuál es su diagnóstico? XXXI

PARTE 2

Evolución
Al inicio, se interpretó como hepatitis autoinmune por lo que se inicia tratamiento con prednisona.

Se recibe laboratorio inmunológico:

• FAN: No reactivo.
• Proteinograma por electroforesis:
proteínas totales 5,63 g%,
albúmina 2,62 g%, alfa 1
antitripsina 0,24 g%,
alfa 2 macroglobulina 0,37 g%,
beta 1 haptoglobina 0,52 %,
beta 2 transferrina 0,35 g%,
inmunoglobulinas 1,54 g%.
• Anticuerpos antimitocondriales - Anti ML (anti músculo liso) - Anti LKM (anti microsoma de hígado y riñón): negativos.

Por no presentar mejoría el día 21 de internación se realiza biopsia hepática (transyugular) que informa necrosis hepática sin signos de hepatitis autoinmune.

Día 22: Presenta como complicación infecciosa una neumonía intrahospitalaria necrotizante, asociada a abscesos pulmonares bilaterales con conexión vascular visulizados bajo tomografía computada (TC), se inicia tratamiento con piperacilina-tazobactam y linezolid, por 11 y 21 días respectivamente y se desciende gradualmente la dosis de prednisona. (Imágenes 2, 3 y 4).

Se reciben resultados de microbiología:

• Hemocultivos: Sin aislamiento bacteriológico, cultivo micológico y de bacilos ácido-alcohol resistentes.
• Urocultivo: Sin aislamiento.
• Cultivo de esputo: aislamiento de Klebsiella pneumoniae, sensible a amikacina, gentamicina, piperacilina-tazobactam, ceftriaxona, trimetoprima-sulfametoxazol, meropenem. Resistente a cefalotina y ampicilina.
• Cultivo micológico y de bacilos ácido alcohol resistentes de esputo: negativos definitivos.
Por el aislamiento de Klebsiella pneumoniae en el esputo se suspende piperacilina-tazobactam e inicia tratamiento con meropenem, durante 14 días (total de días de antibioticoterapia: 25).

Día 25: se recibe resultado de PCR VHE: positivo, motivo por el cual se suspenden corticoides e inicia tratamiento con Ribavirina.
El paciente desarrolla un empeoramiento de su estado general. Se realiza TC de control (Imagen 5) donde se evidencia progresión de las lesiones por lo que se realiza lavado bronco-alveolar y toracocentesis, con obtención de exudado no complicado y toma de muestra para cultivos de gérmenes comunes, bacilos ácido-alcohol resistentes y micológico, sin aislamiento microbiológico. Como complicación del procedimiento presenta hidroneumotórax moderado izquierdo por lo que se coloca tubo de avenamiento pleural y toma de nuevas muestras para cultivo de gérmenes comunes y micológico, sin aislamientos.
Desarrolla, además, una infección de partes blandas (celulitis) diseminada a nivel de codo derecho y hombro izquierdos y miembro inferior derecho con ecografía que no evidencia colección ni trombosis.

Día 44: Se evidencia una encefalopatía hepática (bradipsiquia, somnoliencia, desorientación, flapping y rueda dentada). Es evaluado nuevamente por servicio de gastroenterología que descarta posibilidad de trasplante hepático, ya que el paciente se encuentra cursando cuadro infeccioso severo a nivel pulmonar y cutáneo.
Se decide traslado del paciente a unidad de cuidados intensivos, al ingreso requirió asistencia respiratoria mecánica y vasopresores.

Día 45: Fallece.

Discusión

En esta oportunidad voy a discutir el caso de un paciente varón de 31 años de edad que presenta dolor abdominal, astenia, pérdida de peso (3 kg) asociado a hiporexia de tres semanas de evolución y que agrega ictericia, coluria e hipocolia durante los últimos días.
En la analítica inicial nos encontramos con una hiperbilirrubinemia a predominio directo, hipertransaminasemia (por encima de 2000 UI/L) con un predominio de transaminasa glutamico-oxalacética (TGO) sobre transaminasa glutamico-pirúvica (TGP), enzimas de colestasis levemente aumentadas, colinesterasa baja y tiempos de coagulación prolongados. Inicialmente el servicio de gastroenterología decide iniciar tratamiento con corticoesteroides en forma empírica con la sospecha de una hepatitis autoinmune (HAI). Se recibe con posterioridad la confirmación de infección por virus de la hepatitis E (VHE).

Como guía para la discusión planteo:

› Falla hepática y sus probables causas.
› Virus de la hepatitis E.
› Hepatitis autoinmune.
› Complicaciones infecciosas.

Como todos sabemos, la hepatitis es la inflamación del parénquima hepático, con una presentación clínica clásica con astenia, ictericia, coluria y acolia y con un laboratorio que evidencia daño hepatocelular.
La falla hepática aguda es la claudicación en forma brusca de todas las funciones del hígado asociado a encefalopatía hepática. Es una entidad severa, poco frecuente, con una incidencia de menos de 10 casos/millón/por año. Ocurre habitualmente en personas sin antecedentes de enfermedad hepática y en la cuarta década de la vida. En forma práctica se puede clasificar según el tiempo de evolución entre la aparición de la ictericia y el desarrollo de la encefalopatía. Muchas veces este intervalo nos puede mostrar “pistas” de la etiología de la falla hepática. En los casos hiperagudos, donde este periodo es de una semana o menos, las causas más frecuentemente relacionadas son las virales y la toxicidad por paracetamol.

Cuando presentan una evolución más prolongada y la aparición de la encefalopatía es más allá de las 8 semanas del inicio de la ictericia puede relacionarse con reacciones idiosincráticas a drogas o formas indeterminadas. Habitualmente las que presentan evolución subaguda presentan peor pronóstico. Existe, también, la falla hepática aguda sin encefalopatía, con signos clínicos y biológicos de insuficiencia hepatocelular severa (tasa y factor V bajos).
Las causas que pueden desencadenar estas entidades son múltiples, en forma práctica las podemos clasificar en diferentes categorías: tóxicos, fármacos, virales, vasculares y misceláneas. Existen ciertas etiologías que podemos descartar rápidamente en nuestro paciente ya que no ha ingerido fármacos ni ha estado en contacto con ciertos tóxicos, al igual que la mayoría de las causas vasculares (hígado de shock) ya que no presenta un cuadro compatible.

Dentro de las etiologías que debemos considerar en nuestro paciente voy a referirme al Síndrome de Budd Chiari agudo. Esta patología se caracteriza por la interrupción del flujo normal de la circulación hepática. Los vasos involucrados suelen ser las venas hepáticas y las suprahepáticas. Se presenta con dolor abdominal, hepatomegalia, ictericia y ascitis. Este último signo es el que domina el cuadro. En la analítica nos encontramos con hiperbilirrubinemia, hipertransaminasemia y fosfatasa alcalina elevada. El diagnóstico se confirma con métodos por imágenes ya sea una ecografía doppler del eje espleno-portal o una TC con contraste. Si bien es una entidad que puede presentarse como hepatitis o falla hepática aguda, nuestro paciente no presenta ascitis por lo que creo alejado este diagnóstico.

Para continuar debemos jerarquizar, dentro de las hepatitis tóxicas, a la hepatitis alcohólica. El dato clave para sospechar esta etiología es el abuso de alcohol ya que no hay exámenes complementarios confirmatorios. En el laboratorio nos encontramos con leucocitosis con neutrofilia, hiperbilirrubinemia, elevación de TGO y TGP (raramente por encima de 400 IU/L) y una relación TGO/TGP mayor de 2. El tratamiento que se debe instaurar ante esta sospecha es de soporte, la abstinencia es el pilar principal, en los casos severos se debe iniciar tratamiento con corticoesteroides. Existen diferentes scores para evaluar la severidad y el pronóstico de la injuria hepática: Score de Maddrey (nuestro paciente presentaba un resultado mayor de 32, es decir, con un riesgo de mortalidad a los 30 días cercano al 40 %), Score de MELD (presenta un valor elevado de 28, lo que indica una injuria severa) y por último el Score de Lille (presenta un valor de 0.9, teniendo una mayor mortalidad a los 6 meses). Nuestro paciente tiene el antecedente del consumo de alcohol por lo que debemos tener presente este diagnóstico aunque creo que el aumento extremo de las transaminasas nos obliga a descartar otra etiología.

La enfermedad de Wilson es una patología rara de herencia autosómica recesiva que provoca una alteración en el metabolismo del cobre provocando la acumulación del mismo en los diferentes tejidos. Se presenta con afectación hepática y a nivel de sistema nervioso central (SNC). Cuando desarrolla falla hepática aguda presenta un mal pronóstico y habitualmente es un cuadro catastrófico que se encuentra acompañado de anemia hemolítica, coagulopatía que no responde al aporte de vitamina K y falla renal. El diagnóstico se realiza mediante el dosaje de cobre en sangre y orina y el nivel de ceruloplasmina. Nuestro paciente presenta una cupruria levemente aumentada pero una cupremia y una ceruloplasmina dentro de valores normales por lo que desestimo este diagnóstico.

Por otro lado, en el laboratorio de nuestro paciente nos encontramos con niveles de ferritina elevados, como conocemos, ésta es una molécula de fijación del hierro pero se ha planteado también como un reactante de fase aguda ya que se ha visto su elevación en pacientes con síndrome de respuesta inmune sistémica. El valor de esta molécula no puede predecir la etiología, inclusive cualquier enfermedad crónica hepática o renal son capaces de elevar la ferritina. La asociación con un porcentaje de saturación de transferrina (%StT) también elevado nos indica sobrecarga de hierro. Continuando con esta línea de pensamiento es imposible no considerar a la hemocromatosis como cauda de enfermedad hepática. Ésta es una entidad rara, de herencia autosómica recesiva.