Introducción

Las lesiones aisladas de la arteria femoral común son raras en la enfermedad oclusiva arterial de la extremidad inferior, y el tratamiento aislado de la enfermedad de la arteria femoral común es bastante efectivo aliviando los síntomas de claudicación y dolor  de reposo, con tasas altas de recuperación de la extremidad [1-3]. Por un lado, dado que la arteria femoral común está ubicada en un área de alta movilidad, la colocación de un stent puede llevar a su rotura e impedir además un potencial sitio de acceso para intervenciones endovasculares subsecuentes. Por otro lado, dado que la arteria femoral común es fácilmente accesible quirúrgicamente, aún bajo anestesia local, la mayoría de los cirujanos trata la enfermedad con endarterectomía abierta, porque el procedimiento es considerado técnicamente sencillo y de corta duración, con mínimas complicaciones postoperatorias.

La mayoría de los estudios de centros únicos sobre endarterectomía aislada de la femoral común (EFC), han reportado un número limitado de pacientes. En ese estudio, los autores usaron la base de datos del American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP), para analizar un volumen grande de procedimientos, permitiendo un estudio en profundidad de los resultados postoperatorios de ese procedimiento y enfocarse específicamente sobre el momento de aparición de las complicaciones y los predictores de mortalidad dentro de los 30 días.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de cohorte usando datos de la base de datos del ACS-NSQIP. El George Washington University Institutional Review Board aprobó el protocolo para el estudio del NSQIP. Los consentimientos informados fueron dispensados. Todas las EFC en la base de datos NSQIP, entre 2005 y 2010, fueron seleccionadas mediante el código 35.371 de la Current Procedural Terminology [CPT] (American Medical Association, Chicago, IL). Las endarterectomías femorales superficiales y profundas fueron aceptadas como códigos concurrentes, pero se excluyeron otros procedimientos vasculares mayores, tales como reparación de aneurisma, bypass infrainguinal, amputación mayor y trombectomía. También se excluyeron reoperaciones o procedimientos híbridos que involucraban un tratamiento endovascular adicional de las arterias de entrada o salida.

Las características preoperatorias examinadas de los pacientes incluyeron: edad, peso, sexo, raza, clasificación del estado físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA), riesgos cardíacos (tabaquismo, diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio, intervención coronaria percutánea previa), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, lesión renal aguda, diálisis, presencia de dolor de reposo y estatus de emergencia quirúrgica. Los detalles operatorios registrados incluyeron la duración del procedimiento y la cantidad de sangre transfundida intraoperatoriamente. Los resultados a 30 días incluyeron la muerte y complicaciones cardíacas, pulmonares (intubación prolongada, embolia pulmonar, reintubación o neumonía), renales (lesión renal aguda o diálisis en pacientes sin diálisis previa), sepsis y falla del injerto. Las complicaciones relacionadas con la herida quirúrgica, en la base de datos NSQIP, son definidas como infección superficial, infección profunda de la herida, infección de órgano/espacio o dehiscencia de la herida, las que fueron combinadas en una categoría principal de “complicaciones de la herida” durante el análisis de los datos.
Además de reportar la incidencia de los resultados postoperatorios, este estudio persiguió un análisis más focalizado del momento de aparición de los eventos mayores postoperatorios, antes y después del egreso hospitalario, durante un período de 30 días. Se tomó ese abordaje por dos razones principales. Clínicamente es importante examinar si existe un riesgo grande de complicaciones post egreso, que pudiera garantizar un seguimiento postoperatorio más estrecho. Desde la perspectiva de investigación, es importante conocer si las bases de datos que ofrecen sólo información de pacientes internados pueden brindar conclusiones válidas. Se usó la variable del NSQIP que indica los días desde la cirugía hasta el egreso, junto con las variables del momento del evento de resultado, para determinar si la mortalidad y la morbilidad de los respectivos eventos ocurrieron antes o después del egreso hospitalario.

Otro objetivo de este estudio fue hallar un modelo de predicción para la muerte y luego validarlo con una nueva muestra de pacientes. Se usó un modelo progresivo de regresión logística. Las variables iniciales que fueron consideradas para ingreso al modelo incluyeron una amplia variedad de características prequirúrgicas del paciente (sexo, raza, peso, albúmina, estatus de emergencia, tabaquismo, clase ASA 4 o 5, dolor de reposo, diabetes mellitus, tiempo quirúrgico, uso de respirador, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía, ascitis, várices esofágicas, insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio, intervención coronaria percutánea o cirugía cardíaca previas, angina, hipertensión, enfermedad vascular periférica, lesión renal aguda, diálisis, deterioro del sensorio, coma, hemiplejía, accidente cerebrovascular (ACV), ataque isquémico transitorio, tumor del sistema nervioso central, infección de la herida, uso de esteroides, pérdida de peso > 10%, paraplejía o cuadriplejía, quimioterapia o radioterapia, desorden hemorrágico, transfusión, sepsis, embarazo, cirugía previa ≤ 30 días). La regresión progresiva se usó para seleccionar los predictores relevantes, usando una P < 0,05 como punto de corte para la entrada y salida del modelo. Luego se usaron los parámetros de regresión, para computar un puntaje simplificado de riesgo para cada paciente, dividiendo cada parámetro de regresión por el parámetro más pequeño y redondeándolo al entero más cercano. Se creó una estratificación del riesgo con el aumento de la probabilidad de tener un resultado y su asociación con el resultado fue examinada usando la prueba de 2.

Para la validación cruzada del modelo de predicción con una nueva muestra, se usaron los datos del ACS-NSQIP de 2011 y 2012. Los pacientes fueron seleccionados de la misma manera como fue descrito, usando las mismas exclusiones. Se computaron los puntajes de riesgo para cada paciente, usando el modelo de predicción y los puntos de corte para la estratificación del riesgo que fueron desarrollados en el conjunto de datos de 2005-2010, y se examinó la asociación del riesgo pronosticado con los resultados reales.
Además de la mortalidad dentro de los 30 días, también se examinaron los predictores para otras complicaciones con una incidencia mayor al 5%. Todos los análisis fueron efectuados con el programa SAS 9.3 (SAS Institute Inc, Cary. NC) considerando una P < 0,05 como significativa.

Resultados

Se reportó un total de 1,843 EFC desde 2005 hasta 2010. La edad promedio fue de 69 ± 12 años y el 40% fueron mujeres. El 23% tenía dolor de reposo y el 13% fueron emergencias con isquemia crítica de la extremidad. El 80% de los pacientes tenía hipertensión, el 33% eran diabéticos y el 34% fumadores. Aunque el 23% al 25% de los pacientes había sido sometido a cirugía cardíaca o colocación de un stent coronario, < 5% tenía antecedentes de angina o infarto de miocardio. Hubo un 3% de pacientes en diálisis preoperatoriamente. El 5% de los pacientes fue listado como “séptico preoperatorio”, lo que está definido en el NSQIP como “teniendo dos o más síntomas de SIRS [systemic inflammatory response syndrome {síndrome de respuesta inflamatoria sistémica}], en presencia de cultivo de sangre positivo, con o sin shock”. El 13% tenía un estatus funcional no independiente.

El tiempo operatorio promedio para la EFC fue de 146 ± 69,5 minutos (mediana: 133; rango intercuartilar: 98-179 minutos). Las complicaciones dentro de los 30 días se agruparon en varias categorías mayores. La mortalidad fue del 3,4%. Las complicaciones cardiovasculares, disfunción renal y complicaciones pulmonares fueron del 1,5%, 0,9% y 3,3%, respectivamente. El 10% de los pacientes retornó a la sala de operaciones dentro del período de 30 días. Las complicaciones relacionadas con la herida fueron del 8,4%. Globalmente, hubo una tasa del 15% de mortalidad combinada con complicación mayor.

La duración de la estadía hospitalaria promedio fue de 4 ± 7,5 días (mediana: 3; rango intercuartilar: 2-5 días), y el 90% de los pacientes fue egresado ≤ 1 semana de la cirugía. Más del 60% de la disfunción orgánica mayor (cardíaca, pulmonar y renal) ocurrió dentro de la primera semana, mientras que sólo la mitad de las muertes postoperatorias, dentro de los 30 días, ocurrió en la primera semana. Por otro lado, sólo el 9% de las complicaciones relacionadas con la herida, dentro de los 30 días, ocurrió en la primera semana; el resto ocurrió entre los 8 y los 30 días del postoperatorio. Globalmente, aproximadamente un tercio de las muertes y de las complicaciones cardíacas y pulmonares y el 80% de las complicaciones relacionadas con la herida, ocurrió después del egreso hospitalario. Hubo una tasa del 15% de mortalidad/morbilidad postoperatorias combinadas y > 69% de las mismas ocurrió después del egreso hospitalario.

El modelo de predicción de mortalidad dentro de los 30 días encontró seis predictores independientes para la muerte: edad, estatus funcional no independiente, diálisis preoperatoria, sepsis preoperatoria, cirugía de emergencia y clase ASA > 3. Sobre la base del modelo de regresión, el puntaje de riesgo para la mortalidad, dentro de los 30 días, fue computado para cada individuo, según la siguiente ecuación:

Riesgo de mortalidad  = años de edad + 7
   x (estado funcional no independiente)
   + 5 x (diálisis preoperatoria) + 5
   x (sepsis preoperatoria) + 3
   x (cirugía de emergencia) + 2 x (ASA 4 o 5)

En esa ecuación, los años de edad son una variable continua, mientras que las otras cinco variables son binarias (1 si está presente y 0 si no lo está). Ese modelo tuvo una discriminación excelente (C = 0,92). Se estratificaron los puntajes de riesgo en incrementos de 10s según riesgo creciente de muerte. En el extremo más bajo del espectro, donde el puntaje de riesgo era < 50, la mortalidad fue del 0%. La mortalidad aumentó al 32% cuando el puntaje de riesgo fue > 100.

La muestra de validación, tomada de los pacientes del ACS-NSQIP en 2011 y 2012, con los mismos criterios de inclusión y exclusión, tuvo 1.009 pacientes con todas las variables relevantes, de los que 17 fallecieron (1,7%). La estratificación del riesgo fue computada usando el modelo de puntaje de riesgo y los puntos de corte desarrollados previamente. La asociación entre la estatificación del riesgo y la muerte fue fuerte ( = 0,29) y significativa (P < 0,0001).

Dado que la incidencia de complicaciones relacionadas con la herida y del retorno a la sala de operación fueron ambas > 5%, se examinaron los predictores para esas complicaciones. Los predictores significativos asociados positivamente con las complicaciones de la herida incluyeron: tiempo operatorio (P = 0,0002), peso (P < 0,0001), sexo femenino (P = 0,0009), diabetes mellitus (P = 0,03), diálisis (P = 0,0016) y uso crónico de esteroides (P = 0,0074). Los predictores independientes asociados positivamente con el retorno a la sala de operaciones incluyeron: peso (P = 0,0006), tiempo operatorio (P = 0,0003), procedimiento de emergencia (P < 0,0001), dolor de reposo (P = 0,022), ausencia de intervención coronaria percutánea previa (P = 0,0065), lesión renal aguda (P = 0,046), diálisis (P = 0,039), ACV sintomático (P = 0,086), ACV no sintomático (P = 0,0096), infección del sitio quirúrgico (P = 0,0006) y cirugía previa dentro de los pasados 30 días (P = 0,0001).

Discusión

Dado que la EFC es técnicamente sencilla y considerada bastante “benigna”, pocos estudios en la literatura han sido dedicados exclusivamente a ese procedimiento. Todos los estudios publicados hasta la actualidad, han consistido en ≤ 100 pacientes de una única institución. El presente estudio usó los promedios de una base de datos multi-institucional recolectados prospectivamente, para destilar casi 2.000 casos de EFC aislada, a los fines de realizar un análisis más poderoso de los resultados postoperatorios más relevantes de ese procedimiento.

Es bastante claro que la operación es efectiva para aliviar la claudicación y el dolor de reposo y en alcanzar excelente permeabilidad a largo plazo y recuperación de la extremidad [3,4,6,7]. La permeabilidad a largo plazo y la recuperación de la extremidad no fueron el foco de este estudio. Dado que la edad promedio de los pacientes con enfermedades vasculares está en aumento, debido a la mejor expectativa de vida, la frecuencia de octogenarios que necesitan el procedimiento está también en aumento.

De hecho, los autores encontraron que la EFC tuvo una tasa alta de éxito técnico, con fracaso dentro de los 30 días de sólo el 1,1%, lo que es bastante comparable con las tasas previamente reportadas del 0,7% al 1,8% [6,8]. Asimismo, los riesgos de disfunción orgánica mayor postoperatoria, tales como eventos cardiovasculares, complicaciones pulmonares o disfunción renal, son también bajos. Sin embargo, la mortalidad a 30 días del 3,4% fue inesperadamente alta, comparada con la de 0% al 1,8% reportada en estudios previos [6,7], especialmente cuando se la coloca en el contexto de una mortalidad de sólo el 4,7% para la reparación abierta de un aneurisma abdominal en el estudio EVAR 1 (Endovascular vs Open Abdominal Aortic Aneurysm Repair) [9].

El perfil de riesgo de ese grupo no indica que sea un grupo con riesgo alto. Además, las indicaciones para la cirugía en este estudio fueron bastante comparables con aquellas de los otras series, ~ 30% al 40% por isquemia crítica de la extremidad y 60% a 70% por claudicación. Las comorbilidades preoperatorias de los pacientes fueron equivalentes o mejores que en las series reportadas en la literatura. Ballotta y col. [7], no reportaron muertes en sus 117 pacientes, porque excluyeron los casos que fueron realizados de emergencia por isquemia de la extremidad. Kechagias y col. [6], no excluyeron los casos de emergencia y reportaron un 1,8% de mortalidad. Ambos estudios subreportaron muy probablemente la mortalidad, a causa del número relativamente bajo de pacientes en sus series.

Dado que el 3,4% de mortalidad fue inesperadamente alto, los autores efectuaron un análisis para crear un modelo para predecir el riesgo de mortalidad dentro de los 30 días. Ese modelo mostró una buena discriminación, juzgada por un valor estadístico de C de 0,92. Colocando números hipotéticos dentro de la ecuación del puntaje de riesgo y comparando luego el puntaje con las tasas de mortalidad observadas, se puede estimar la tasa esperada de mortalidad para un paciente dado. Por ejemplo, un paciente de 80 años, perfectamente sano, independiente, sin comorbilidad significativa, podría tener un puntaje de riesgo de 80 y una mortalidad promedio de 3,2% ± 1,6%. Sin embargo, un paciente de 90 años con un perfil similar podría tener el doble de riesgo de mortalidad (7,8% ± 3,6%). Si ese paciente de 90 años no tuviera un estatus funcional independiente, el puntaje podría rondar los 100 y el riesgo de mortalidad para ese procedimiento, supuestamente simple, podría ser > 30%. De hecho, un octogenario con enfermedad arterial oclusiva, que estuviera completamente sano, podría ser bastante raro.

Más importantemente, casi un tercio de esas muertes ocurrió después del egreso hospitalario. Eso enfatiza no sólo la precaución que debería aplicarse preoperatoriamente para seleccionar apropiadamente a los candidatos para la cirugía, sino que la atención meticulosa en el hospital y el seguimiento postoperatorio estrecho deberían también efectuarse, especialmente para la población de pacientes más añosos.
Las complicaciones relacionadas con la herida han sido siempre comúnmente reportadas en los estudios previos: 17% de infecciones, 9% de hematomas y 5% de seromas [6]. Los dos factores independientes de riesgo para la infección de la herida fueron una incisión previa en la ingle y la presencia de un drenaje postoperatorio [8]. Derksen y col. [8], reportaron que todas las infecciones de heridas ocurrieron ≤ 30 días de la cirugía y que de un total de infecciones de herida del 14%, el 95% de los eventos ocurrió después del egreso hospitalario, de los que el 37% requirió un retorno a la sala de operaciones [8]. El tratamiento quirúrgico incluyó debridamiento simple, colgajo muscular para cobertura y reemplazo de parches protésicos por parches venosos [8]. El presente estudio tuvo el mismo patrón de ocurrencia, con una tasa del 8,4% de complicaciones de la herida, 86% de las cuales ocurrió después del egreso hospitalario. La base de datos NSQIP no registra el tipo de parche usado en cada paciente. Por lo tanto, la asociación entre parche y complicación de la herida no pudo ser realizada. De los 1.843 pacientes en la muestra, hubo sólo 3 con mioplastia rotacional y esos pacientes tenían un riesgo alto de complicaciones de la herida (33% vs 8% de toda la cohorte). Debido al bajo número de esos pacientes, esa diferencia no fue estadísticamente significativa. La EFC acarrea un riesgo significativo de complicaciones de la herida y debe requerirse una atención meticulosa de la misma junto con un estrecho monitoreo del seguimiento postoperatorio después del egreso hospitalario.

El alto riesgo (19%) de retorno a la sala de operaciones ≤ 30 días merece también ser enfatizado. Desafortunadamente, la base de datos NSQIP no registra las razones para la reintervención, pero una revisión de la literatura indica una tasa del 5% al 6,4% de reintervenciones dentro de los 30 días [6,10]. El sangrado postoperatorio fue la causa principal, pero otras razones para la reoperación incluyeron a la trombosis y los pseudoaneurismas infectados [8,10].

Varias limitaciones de este estudio deben ser señaladas. Primero, la base de datos NSQIP no registra todos los parámetros que son relevantes en una operación. Los detalles de la extensión preoperatoria de la enfermedad y la localización intraoperatoria del clamp proximal fueron desconocidos. Los índices tobillo-brazo pre y postoperatorios no fueron registrados y se desconoce si la EFC fue efectiva para resolver los síntomas isquémicos. Finalmente, el límite del seguimiento de 30 días, impidió que los autores reportar datos a largo plazo. No obstante, este estudio nunca intentó ser un análisis comprehensivo de la EFC y, a pesar de esas limitaciones, sólo se pudo hallar un gran volumen de pacientes en una base de datos nacional. La muestra relativamente grande le permitió a los autores desarrollar y testear un modelo de predicción de mortalidad y obtener estimados razonablemente precisos del momento de aparición de las complicaciones postoperatorias.

Conclusiones
La EFC no es un procedimiento benigno como se creía previamente. Debe aplicarse precaución con los pacientes añosos > 80 años que no son independientes. El estrecho seguimiento postoperatorio debería ejercerse, para monitorear las complicaciones antes del egreso hospitalario.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi