Resumen 

Este informe es un resumen de la evaluación de la Alzheimer’s Association sobre los factores de riesgo de deterioro cognitivo y demencia. La Association cree que:

-Hay suficiente evidencia que avale la relación entre varios factores de riesgo modificables y la disminución de riesgo de deterioro cognitivo y de demencia.

-La evidencia es suficientemente sólida para llegar a la conclusión de que la actividad física regular y el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular  reducen el riesgo de deterioro cognitivo y puede reducir el riesgo de demencia.

-La evidencia es suficientemente sólida para llegar a la conclusión de que la alimentación saludable y el aprendizaje y el entrenamiento cognitivo de por vida pueden también reducir el riesgo de deterioro cognitivo.

Introducción

Se estima que 47 millones de personas en todo el mundo padecen demencia en 2015 y este número se triplicará al llegar a 2050. Al no haber un tratamiento que mejore o cure esta enfermedad, es muy importante reducir el riesgo de sufrir demencia. Incluso cuando se disponga de un tratamiento eficaz, la reducción del riesgo seguirá siendo fundamental.

La Alzheimer’s Associations, la mayor organización sanitaria voluntaria dedicada a la enfermedad de Alzheimer y otras demencias y es líder en la investigación sobre enfermedad de Alzheimer en los EEUU. Con frecuencia se recurre a sus conocimientos y experiencia en relación con la reducción del riesgo de enfermedad de Alzheimer.

En diciembre de 2013, las naciones del G8 —Canadá, Francia, Alemania, Italia, Japón, Rusia, el Reino Unido y los EEUU—crearon el World Dementia Council (WDC) para proporcionar apoyo global y liderazgo en cuestiones  clave sobre la demencia. Uno de los temas prioritarios del WDC — formado por personas de todo el mundo con gran experiencia y pertenecientes a una amplia gama de disciplinas —es la reducción del riesgo. El WDC reconoció que todo esfuerzo dirigido a los factores de riesgo de deterioro cognitivo y demencia se debe basar en la evidencia científica. El WDC solicitó a la Alzheimer’s Association que evaluara e informara acerca del estado de la evidencia sobre factores de riesgo modificables de deterioro cognitivo y demencia a fin de apoyar al WDC en sus recomendaciones a futuro.

La Association evaluó las revisiones existentes, resumió los datos de la evidencia publicada y extrajo conclusiones sobre el estado actual de la ciencia. Además evaluó los artículos más recientes sobre factores de riesgo modificables y consultó a más de una docena de investigadores y especialistas en el tema.

La Alzheimer’s Association sopesó la evidencia para el deterioro cognitivo y la demencia por todas las causas basada sobre la solidez de las revisiones, los metanálisis y las publicaciones con revisión científica externa; el número y la solidez de los estudios (número de participantes, duración del estudio y diversidad de los participantes); y los tipos de estudios (prospectivo, longitudinal, de observación, o aleatorizado controlado). El resumen de esta evaluación se presentó en la reunión de octubre de 2014 del WDC y se presenta en este informe. Desde la reunión del WDC, la Association analizó otros resúmenes y estudios más recientes, que se agregaron a este informe.

Resumen de la evidencia de los factores de riesgo individuales

Los mayores factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer “esporádica”’ de comienzo tardío y otras demencias son la edad, los antecedentes familiares y los genes de susceptibilidad genética como el alelo de la Apolipoproteína E ε4. Ninguno de estos factores se puede modificar por intervenciones médicas o por conductas individuales.

Una conferencia de 2012 de los National Institutes of Health (NIH) sobre el estado de la ciencia, halló insuficiente evidencia, a nivel clínico, para apoyar la asociación de algún factor de riesgo modificable y la enfermedad de Alzheimer. La evidencia en muchos casos (especialmente en la demencia) es no concluyente, en gran parte debido a lo limitado de los datos, así como del número de estudios clínicos, sobre intervenciones específicas hasta el presente.

Sin embargo, a pesar de las limitaciones de la literatura médica, examinando los análisis y los estudios desde la conferencia de 2010 del NIH y considerando los datos desde la perspectiva poblacional más que desde la clínica, los autores de este artículo creen que hay suficiente evidencia para:

(a) sostener la asociación entre varios factores de riesgo modificables y el menor riesgo de demencia.

(b) sugerir que algunos factores de riesgo modificables se pueden asociar con menor riesgo de demencia.

Este informe analiza estos factores de riesgo.

• Factores de riesgo cardiovascular:

Diabetes

Basados sobre varios metanálisis, revisiones sistemáticas y estudios recientes, más de una docena de estudios prospectivos, de observación y longitudinales mostraron menor funcionamiento cognitivo y aumento del riesgo de demencia entre las personas con diabetes; la asociación entre diabetes y demencia parece fuerte, pero no concluyente. Además, un metanálisis reciente demostró que personas con deterioro cognitivo leve (DCL) y diabetes tenían más probabilidades de progresar a la demencia que aquéllas con DCL y sin diabetes. Cierta evidencia sugiere que la diabetes aumenta el riesgo de demencia no sólo a través de vías vasculares, sino también a través de interacciones de otros mecanismos biológicos relacionados con la diabetes en sí.

Obesidad de la mediana edad

Sobre la base de varios metanálisis, revisiones sistemáticas y estudios individuales, la evidencia de por lo menos media docena de estudios prospectivos halló que la obesidad de la mediana edad se asocia con aumento del riesgo de demencia. La mayoría plantea que ésta es una asociación fuerte, especialmente para el deterioro cognitivo. La asociación puede cambiar con la edad, ya que el sobrepeso – y posiblemente la obesidad– más adelante en la vida se ha asociado con disminución del riesgo de demencia. Un gran estudio reciente, retrospectivo, de cohortes, halló menor riesgo de demencia entre los que tenían sobrepeso aún en la mediana edad, mientras que los estaban por debajo del peso apropiado tenían alto riesgo.

Hipertensión de la mediana edad

Metanálisis de estudios clínicos y estudios prospectivos, de observación, longitudinales y transversales, incluida una revisión Cochrane, no indicaron una relación constante entre la hipertensión y la demencia; hay mayor evidencia de un vínculo con el deterioro cognitivo. Una revisión sistemática de metanálisis, estudios de observación y estudios aleatorizados controlados halló que los tratamientos antihipertensivos pueden reducir el riesgo de deterioro cognitivo; un metanálisis de estudios longitudinales llegó a la conclusión opuesta. Al igual que con la obesidad, estudios demuestran que la hipertensión más adelante en la vida puede proteger contra el deterioro cognitivo.

Hiperlipemia (aumento del colesterol)

Revisiones sistemáticas de estudios prospectivos hallaron resultados mezclados para la relación entre las cifras de colesterol en la mediana edad y en la ancianidad y la demencia. Mientras que algunos estudios de observación sugirieron que las estatinas empleadas para tratar la hipercolesterolemia pueden disminuir el riesgo de demencia, una revisión Cochrane y revisiones  sistemáticas no hallaron evidencia al respecto. El efecto hasta ahora no se encontró en estudios de cohortes de alta calidad.

• Factores de hábitos de vida

Tabaquismo

Según varias revisiones sistemáticas y metanálisis, estudios prospectivos y longitudinales hallaron fuerte evidencia de que el tabaquismo aumenta el riesgo de deterioro cognitivo y posiblemente de demencia. Dejar de fumar puede reducir el riesgo asociado a niveles comparables a los de aquéllos que no han fumado. Un estudio de una gran cohorte multiétnica encontró que el tabaquismo intenso en la mediana edad casi duplicó el riesgo de demencia en la ancianidad.

Actividad física

Según revisiones sistemáticas y metanálisis, más de 20 estudios prospectivos, longitudinales y transversales, así como estudios aleatorizados controlados, mostraron que la actividad física- incluso en algunos casos la actividad física tranquila, como caminar, se asocia con disminución del riesgo de deterioro cognitivo o mejoría de la función cognitiva. Varios estudios aleatorizados controlados y una revisión Cochrane de ellos, hallaron que ancianos inactivos, pero por lo demás sanos, que comenzaron con un programa de ejercicios mejoraron significativamente la función cognitiva. Los estudios demuestran que el ejercicio debe ser regular y tender a ser intenso, aunque hasta la fecha no se demostró cuál es la duración optima de la actividad, el tipo y la intensidad del ejercicio y en qué período de la vida se debe efectuar para aumentar al máximo sus posibles efectos protectores.

Alimentación

La información sobre los efectos de diversos aspectos de la alimentación para disminuir el riesgo es limitada y contradictoria. Interpretarla es difícil, ya que las características de la alimentación a menudo varían junto con otros factores de los hábitos de vida y con variables demográficas que también pueden impactar sobre el riesgo.

Algunos estudios de cohortes sobre la dieta mediterránea (relativamente poca carne roja, abundantes granos enteros, frutas y verduras, pescado, nueces y aceite de oliva) o la combinación dieta mediterránea-DASH (dieta para detener la hipertensión) sugieren una asociación entre estas dietas y la disminución del riesgo.

Alcohol

Metanálisis de estudios prospectivos y de estudios de casos y controles de adultos mayores sugieren que el consumo de alcohol en cantidades pequeñas o moderadas puede disminuir el riesgo de deterioro cognitivo y demencia. Sin embargo, la evidencia no es lo suficientemente sólida para sugerir que aquéllos que no beben deban comenzar a hacerlo, especialmente si se tienen en cuenta los posibles efectos negativos del consumo excesivo de alcohol, como el riesgo de caídas en los ancianos.

Entrenamiento cognitivo

Una revisión Cochrane halló tres docenas de estudios aleatorizados controlados sobre intervenciones de entrenamiento cognitivo que mostraban mejorías en la memoria inmediata y alejada entre los pacientes del grupo terapéutico en relación con los del grupo control. Revisiones sistemáticas de estudios de observación y estudios aleatorizados controlados llegaron a conclusiones similares. Sin embargo, no queda claro si la mejoría se puede atribuir específicamente a la intervención cognitiva.

Participación social

Son escasas las revisiones sistemáticas de la evidencia de la participación social —como hacer trabajo voluntario, ser socio de un club o asistir a la iglesia—como factores protectores contra el deterioro cognitivo o la demencia. Algunos estudios mostraron que las actividades sociales, las redes sociales y los antecedentes de contactos sociales se asocian con mejor función cognitiva y menor riesgo de deterioro cognitivo. Sin embargo, un análisis coordinado independiente de cuatro estudios longitudinales no halló efecto sobre el funcionamiento cognitivo. La mayoría de los estudios sobre el tema son pequeños, están combinados con entrenamiento cognitivo o actividades físicas que dificultan desagregar las posibles ventajas de la participación social sola y extraer conclusiones.

• Otros factores de riesgo

Años de educación formal

Entre los factores de riesgo modificables, la evidencia más consistente se centra alrededor de los años de educación formal. Aquéllos con más años de educación formal tienen menor riesgo de demencia que los que tienen menos años de educación formal.

Lesión cerebral por traumatismo

Existe evidencia sólida de que la lesión cerebral traumática (LCT) moderada y grave aumenta el riesgo de contraer ciertas formas de demencia. Aquéllos que sufren repetidas lesiones cerebrales (boxeadores, futbolistas, veteranos de guerra) pueden tener mayor riesgo aún.

Depresión

Metanálisis de estudios de cohortes y estudios longitudinales, así como otros estudios de cohortes, mostraron que los antecedentes de depresión aumentan el riesgo de demencia. Mientras que un estudio de cohortes reciente halló que los síntomas depresivos se asocian independientemente con el deterioro cognitivo, resta saber si la depresión puede aumentar el riesgo o ser un marcador precoz de los cambios cerebrales asociados con la demencia. Tampoco se sabe bien cuál es el efecto del tratamiento antidepresivo sobre el funcionamiento cognitivo ulterior.

Sueño

Varios estudios de cohortes y de observación vinculan los trastornos del sueño (como insomnio y apnea del sueño) al aumento de riesgo del deterioro cognitivo. Un estudio reciente sugirió que el tratamiento para los trastornos respiratorios que se producen durante el sueño —presión positiva continua de las vías aéreas (CPAP) —puede reducir el riesgo de deterioro cognitivo. No obstante, aún no se sabe a ciencia cierta de qué manera la naturaleza o la duración de los trastornos del sueño se relacionan con el mayor riesgo de deterioro cognitivo y tampoco si los trastornos del sueño son la causa o el precursor de la demencia.

• Enfoque multifactorial para la reducción del riesgo

Datos recientes de varios estudios retrospectivos hallaron disminución de la prevalencia o de las tasas de incidencia de la demencia en cohortes específicas desde la década de 1970. Algunos de estos estudios señalaron las grandes mejoras del nivel educativo entre las cohortes más recientes, destacando la evidencia existente de que la educación formal es beneficiosa para disminuir el riesgo de deterioro cognitivo y demencia.

Algunos estudios también observaron que durante el mismo período, las cohortes participantes en el estudio tuvieron notables mejorías en el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular, así como considerable disminución del tabaquismo, las cardiopatías y el accidente cerebrovascular. Esto llevó a sugerir que las intervenciones médicas y de salud pública para disminuir diversos factores de riesgo cardiovascular pueden haber tenido el beneficio añadido de mejorar la salud cognitiva en esas poblaciones específicas. Además, algunos estudios mostraron que aquéllos con múltiples problemas vasculares tienen mayor riesgo de deterioro cognitivo y que cada nuevo factor de riesgo vascular puede sumar al riesgo de deterioro cognitivo.

Puesto que la mayoría de estos factores de riesgo cardiovascular están interrelacionados y conectados al concepto general de hábitos de vida saludables, centrarse en un solo factor puede ser insuficiente para disminuir el riesgo de sufrir deterioro cognitivo o demencia. Algunos sugirieron que la estrategia más eficaz puede ser tratar los múltiples factores de riesgo simultáneamente. La idea de un enfoque multifactorial para reducir el riesgo de deterioro cognitivo fue probada en el Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability (FINGER) — el primer estudio aleatorizado controlado publicado sobre factores de riesgo multifactoriales y deterioro cognitivo.

Resultados recientes de ese estudio, que seleccionó sujetos con alto riesgo cardiovascular, hallaron que el funcionamiento cognitivo y la función ejecutiva mejoraron significativamente con una intervención sobre los múltiples componentes de los hábitos de vida, que comprendió la actividad física, la orientación nutricional, el entrenamiento cognitivo, las actividades sociales y el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular.

Conclusiones

Tras esta revisión de la Alzheimer’s Association quedan aún muchos interrogantes a resolver, así como gran incertidumbre sobre la relación entre los factores de riesgo individuales y la demencia. Se necesitan más investigaciones sobre la reducción del riesgo, la prevención y la salud cerebral—más estudios longitudinales, estudios de cohortes y estudios aleatorizados controlados acerca de la eficacia de intervenciones específicas sobre los factores de riesgo modificables.

Sin embargo, la Alzheimer’s Association también cree que hay evidencia suficientemente fuerte, desde una perspectiva poblacional, para llegar a las siguientes conclusiones:

(1)    la actividad física regular y el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular (diabetes, obesidad, tabaquismo e hipertensión) disminuyen el riesgo de deterioro cognitivo y pueden disminuir el riesgo de demencia.

(2)     la alimentación saludable y el aprendizaje y el entrenamiento cognitivo durante toda la vida también pueden reducir el riesgo de deterioro cognitivo.

La evidencia ha llegado a un punto en que no puede quedar sólo como discusión académica. El público debe conocer las conclusiones científicas: ciertas conductas saludables que se sabe son eficaces para la diabetes, la enfermedad cardiovascular y el cáncer también son buenas para la salud cerebral y para disminuir el riesgo de deterioro cognitivo. Por su parte, la Alzheimer’s Association está lanzando un nuevo programa educativo sobre salud cerebral, con las investigaciones más recientes e información práctica sobre cómo cuidar cuerpos y cerebros para envejecer lo mejor posible.

Para lograr el máximo impacto, es necesario ampliar el esfuerzo, en el que los gobiernos deben participar, a fin de aumentar la conciencia y la educación públicas sobre los factores de riesgo conocido de deterioro cognitivo y demencia que pueden ser modificables.

Desde que la Alzheimer’s Association presentó sus conclusiones, el WDC publicó un informe para estimular a todas las naciones no sólo a invertir en nuevas investigaciones, sino también a incorporar la reducción del riesgo y el tratamiento de la demencia a las políticas y las campañas de salud pública y a las estrategias y planes de acción de las enfermedades no transmisibles. Se trata de un enfoque a dos puntas: promover la reducción del riesgo hoy basada sobre la evidencia científica y efectuar más investigaciones para tener evidencia más sólida y más definitiva mañana.

*Traducción y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira