Uso racional de fármacos para el tratamiento sintomático de la tos en pediatría

Introducción
La tos es el motivo de consulta más frecuente en los servicios de emergencia pediátricos y constituye un mecanismo de defensa útil para mantener limpias las vías respiratorias, que la mayoría de las veces es preferible respetar.

El origen de la tos puede estar en cualquier sitio del aparato respiratorio, desde las fosas nasales hasta la pleura, por efecto de diferentes mecanismos, cada uno de los cuales determina un tipo de tos, un timbre diferente y distinta sintomatología acompañante. Junto con esto, la presencia o no de secreciones permite clasificarla en tos húmeda o seca.

La capacidad de expectorar las secreciones depende de la habilidad o de la madurez del niño y, cuanto más temprana es la edad, más dificultosos son todos estos procesos.
Escuchar toser al niño es uno de los elementos más importantes para tipificar la tos y para orientarse en el algoritmo diagnóstico y terapéutico.

Aspectos “sociales” de la tos en el niño ¹
La tos es el primer motivo de consulta en el ámbito de la atención primaria. Este no es un síntoma que genere mucha preocupación, pero sí provoca incomodidad para el niño y su familia, por lo que su demanda suele centrarse en este último aspecto y no en la gravedad de su causa.

Cuando durante una consulta de atención primaria o de un servicio de urgencias pediátricas atendemos a un niño afecto de un proceso agudo, nuestro principal objetivo es llegar, en lo posible, a un diagnóstico etiológico y pautar un tratamiento específico basado en nuestros conocimientos y experiencia personal. Quizás tan importante como llegar a un diagnóstico concreto es descartar la patología grave que pueda comprometer gravemente la salud del niño. Sin embargo, en muchas ocasiones, este objetivo no es el mismo que se nos demanda desde el entorno familiar del niño. Parece más bien que lo que se nos exigen son soluciones para los síntomas derivados de procesos generalmente no graves, pero que dificultan la asistencia del niño al colegio y provocan trastornos laborales a sus padres. Esta actitud se deriva de numerosos factores propios de la sociedad actual, entre los que se encuentra la actividad laboral de ambos progenitores, y de un planteamiento de las enfermedades habituales de la infancia como algo anormal e imprevisto. En ocasiones, se equipara el concepto de consulta urgente con el deseo de resolución inmediata del problema.

La actitud que deben tomar los profesionales ante esta creciente demanda puede oscilar entre la más estricta, es decir, evitar el uso de toda medicación sintomática desoyendo el reclamo parental, y una más complaciente y, a veces, temeraria. Es recomendable identificar aquellos casos en los que es conveniente administrar un agente para aliviar la tos según criterios de racionalidad. Debemos insistir, en primer lugar, en la normalidad de la tos y en su evolución espontánea a la resolución, así como en las medidas de administración de líquidos, humedad ambiental, lavado de secreciones nasales y tratamiento postural durante el sueño.

En cualquier caso, sobrellevar el día a día de una consulta de atención primaria no siempre permite ser tan riguroso. Basados en esto, en los casos en que el tratamiento sintomático de la tos se considere beneficioso, las opciones elegidas deben ser principalmente seguras, es decir, deben presentar la menor cantidad y gravedad de efectos adversos registrados.

Primero la causa, después el tratamiento sintomático.
Las causas más frecuentes de producción de tos aguda o subaguda son las infecciones virales, que tienden a la autolimitación, por lo cual muchas veces no es necesario agregar ningún fármaco. En caso de persistencia de la tos o de alteración de la calidad de vida tanto del paciente como del grupo familiar, puede evaluarse y, siempre dentro de un marco de certidumbre, indicarse medicación sintomática con precaución y criterio racional según el tipo de tos y su fisiopatología.

"Nunca debe tratarse la tos en forma sintomática si no se ha establecido su posible etiología"

Tampoco es conveniente inhibir la tos que posibilite la limpieza de las vías aéreas y, si hay secreciones, es conveniente facilitar su expectoración. Es particularmente complicado en edades tempranas el buen manejo de las secreciones bronquiales, por ello se genera gran ansiedad en los padres cuando ven a los niños pequeños con afectación de la respiración normal y escasos medios de aclaración.

El reflejo tusígeno es complejo y abarca los sistemas central y periférico, así como el músculo liso del árbol bronquial. Se ha sugerido que la inflamación de la mucosa bronquial produce broncoconstricción, la cual a su vez estimula los receptores de la tos localizados en las vías traqueobronquiales. La conducción aferente a partir de estos receptores ocurre por fibras del nervio vago.

Los fármacos que pueden afectar este mecanismo complejo de la tos de manera directa o indirecta son diversos. Es muy importante reconocer las diferencias entre los grupos terapéuticos para poder realizar el tratamiento sintomático de la tos de la manera más racional posible.

Antitusivos: ^{2, 3, 4}
Son fármacos que inhiben el reflejo tusígeno. Según dónde ejerzan dicha función se los divide en centrales y periféricos: