Meningitis bacteriana en ambientes de bajos recursos

La etiología y la incidencia de la meningitis bacteriana (MB) en lugares de bajos recursos están cambiando. Los patrones de resistencia antibiótica cambiaron y las opciones de tratamiento antibiótico empírico necesitan revisión. Estudios recientes han evaluado las terapias adyuvantes y el cuidado de sostén.

Efecto de las vacunas en la incidencia y la etiología de la meningitis bacteriana

En la última década, hubo notables reducciones en la mortalidad infantil impulsadas en gran parte por los esfuerzos de salud pública. En los países endémicos de VIH, el papel del cotrimoxazol profiláctico y la mayor disponibilidad de la terapia antirretroviral coincidió con una reducción en la incidencia de las infecciones por Streptococcus pneumoniae.

El papel de estos programas y el aumento del acceso a las vacunas conjugadas para Haemophilus influenzae b (Hib), neumococo y meningococo Grupo A (MenAfriVac) está cambiando la epidemiología y la incidencia de la meningitis. La vacuna Hib es parte del programa ampliado de inmunización en 72 países que está llevando a una rápida reducción de las infecciones invasivas por Hib.

La meningitis meningocócica es la meningitis bacteriana más común en todo el mundo y el Grupo A fue la causa epidémica más común de meningococo. En 2010, llegó a estar disponible una vacuna conjugada, MenAfriVac que es altamente eficaz incluso en niños pequeños y también aumenta la inmunidad de rebaño. En 2016, 26 países africanos del cinturón de la meningitis tendrían que tener vacunados a los grupos de edad más vulnerables. Pero hay mucho más por hacer: disminuyó la enfermedad por serogrupo A pero los serogrupos W135 y X causaron brotes recientes. En los Estados Unidos, el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización afirma que la inmunogenicidad de las vacunas antimeningocócica conjugadas disminuye con el tiempo, y recomienda una dosis de refuerzo después de los 5 años.

La vacuna neumocócica 13-valente, licenciada en 2010, se ha agregado al programa ampliado de inmunizaciones en muchos países, con la expectativa de ser introducido en 50 países para el año 2015. Esto reducirá la enfermedad neumocócica invasiva entre el 40 y 70% dependiendo de los serotipos prevalentes y de la incidencia de infección por VIH. En las zonas palúdicas holoendémicas, la MB causada por especies de salmonelas no tifoideas creció y luego disminuyó durante la última década. En algunas áreas, esto siguió a la incorporación masiva de mosquiteros en las camas, fumigación de interiores y el cambio de un régimen defectuoso de tratamiento de primera línea contra la malaria por una terapia efectiva combinada basada en artemisinina.

Diagnóstico

El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) es la prueba de diagnóstico estándar de oro de la MB. En muchos lugares de bajos recursos, a pesar de la falta de apoyo de laboratorio, los médicos deberían tener un umbral bajo para hacer una punción lumbar. La apariencia y la tinción de Gram del LCR ayudan al diagnóstico. Si no hay laboratorio, una prueba de orina Multistix con tira reactiva identificará la glucosa baja, las proteínas altas y los glóbulos blancos (un parche positivo de estearasa leucocitaria) en el LCR.

Manejo General

Los niños con MB a menudo se manejan con recursos limitados en un contexto de otras enfermedades o problemas de salud que comprometen el resultado aún cuando se proporciona una atención óptima.

Tratamiento empírico de primera línea y resistencia a los antibióticos:

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la ceftriaxona o cefotaxima como terapia antibiótica de primera línea, empírica, para los niños con sospecha de MB. La cefotaxima es más cara y requiere 8 inyecciones de forma horaria (la ceftriaxona es cada 12 horas o una vez al día). Si las cefalosporinas no están disponibles, la OMS recomienda la penicilina o la ampicilina y el cloranfenicol en niños mayores y la penicilina o ampicilina y gentamicina en lactantes.

La susceptibilidad del S. pneumoniae a la penicilina varía en todo el mundo; en Malawi, la resistencia se ha mantenido estable en el 16-18%. Falade y col. no informó S. pneumoniae resistente a la penicilina aislados en 2009 en Nigeria, y un informe de Uganda no mostró ninguna resistencia total, pero informó un 83% de resistencia intermedia a la penicilina. El Hib es resistente al cloranfenicol y a la ampicilina en la mayoría de los países. Las especies de Salmonella no tifoideas se han vuelto resistentes a cloranfenicol, cotrimoxazol y ampicilina, dejando las opciones de ciprofloxacina y/o ceftriaxona.

En el grupo no-neonatal, el S. pneumoniae es el agente etiológico más común, y si la susceptibilidad a la penicilina es desconocida debería aplicarse una cefalosporina de tercera generación. El tratamiento empírico puede comenzar con un cefalosporina y cambiar a un antibiótico adecuado de espectro reducido, siempre y cuando se identifique la causa.

En Malawi, más casos neonatales fueron tratados eficazmente con ceftriaxona que con penicilina + gentamicina (99,1% vs. 91,8%; P=0,006), especialmente para aislamientos Gram negativos (95,1% vs. 86%; P=0,012). La amikacina o la ciprofloxacina parenteral son eficaces para muchas infecciones bacterianas por Gram negativos (incluyendo betalactamasa de espectro extendido- BLEE), y se puede agregar para las bacterias Gram-negativas cuando falla una cefalosporina de tercera generación.

Duración de la terapia antibiótica:

Un estudio multinacional grande (n=1004) en entornos con pocos recursos comparó los resultados de 5 frente a 10 días de ceftriaxona para MB causada por uno de los 3 agentes etiológicos más comunes, S. pneumoniae, Neisseria meningitidis y Hib. La aleatorización fue en el día 5 y sólo en pacientes estables sin complicaciones. Los niños que reciben 5 días de terapia antibiótica tuvieron un resultado similar que los que recibieron 10 días de tratamiento (60,4% frente a 60,8% de supervivencia sin secuelas, 26% vs. 27,2% con secuelas).

Tratamiento adyuvante:

Dexametasona