Evolución en relación con la fracción de eyección del VI | 19 OCT 15

Implante transcatéter de la válvula aórtica

En los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 30% sometidos a implante transcatéter de la válvula aórtica, los índices de éxito son similares a los registrados en los enfermos con fracción de eyección más alta.
Autor/a: Schaefer U, Zahn R, Kuck K Fuente: American Journal of Cardiology 115(5): 656-663, Mar 2015 Comparison of Outcomes of Patients With Left Ventricular Ejection Fractions

Comparación de la Evolución de Pacientes con Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo <= 30% respecto de >= 30% Sometidos a Implante Transcatéter de la Válvula Aórtica (con Datos del German Transcatheter Aortic Valve Interventions Registry)

Esencia:

El presente estudio, con la información proporcionada por el German Transcatheter Aortic Valve Interventions Registry, indica que en los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 30% sometidos a implante transcatéter de la válvula aórtica, los índices de éxito son similares a los registrados en los enfermos con fracción de eyección más alta.


Introducción

La estenosis grave de la válvula aórtica (EA) con insuficiencia cardíaca (IC) congestiva se asocia con un pronóstico desfavorable; en este contexto, las guías vigentes recomiendan que los pacientes con EA grave y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 50% sean sometidos al reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (RQVA). Sin embargo, la eficacia del RQVA en los pacientes con FEVI < 30% no se conoce con precisión.

La prueba con dobutamina se utiliza ampliamente para distinguir entre la disfunción del ventrículo izquierdo con reserva de la función contráctil o sin ella. En este último grupo, el RQVA se ha asociado con un aumento importante de la mortalidad perioperatoria. Por lo tanto, las recomendaciones del RQVA son de clase IIa/C para los pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo y reserva contráctil, y de clase IIb/C para los enfermos sin esa reserva.

El implante transcatéter de la válvula aórtica (ITCVA) representa una alternativa terapéutica posible en los enfermos con riesgo quirúrgico alto. Como es un procedimiento menos invasivo, podría ser muy útil en los pacientes con IC avanzada. El objetivo del presente estudio fue comparar la evolución de los enfermos con FEVI > 30%, respecto de pacientes con FEVI ≤ 30%, sometidos a ITCVA.

Pacientes y métodos

Se evaluaron 1 432 pacientes sometidos a ITCVA entre 2009 y 2010; la decisión de realizar ese procedimiento estuvo guiada por las recomendaciones del centro. Se incluyeron pacientes con área de la válvula aórtica (AVA) < 1 cm2 o con índice de AVA < 0.6 cm2/m2.

Los pacientes se clasificaron en 2 grupos: aquellos con FEVI igual o inferior al 30% antes del ITCVA integraron el grupo A y los pacientes con FEVI > 30%, el grupo B. En forma prospectiva, en cada centro participante se obtuvo información acerca de las variables clínicas, ecocardiográficas y del estudio Doppler, y se valoró la evolución.

Los autores recuerdan que los enfermos incluidos en el German TAVI Registry son seguidos por profesionales especialmente entrenados mediante un protocolo telefónico estandarizado. Las variables categóricas se compararon con pruebas de la chi al cuadrado o de Fisher, y las continuas se analizaron con pruebas de Wilcoxon. Mediante curvas de Kaplan-Meier se estimaron los índices de mortalidad a los 30 días y al año; las comparaciones se realizaron con pruebas de orden logarítmico. El estado funcional de los enfermos fue valorado por el Institute of Myocardial Infarction Research, Ludwigshafen (IHF) mediante entrevistas telefónicas estandarizadas.

Los factores predictivos de la mortalidad a los 30 días y al año, según la FEVI, se analizaron con modelos proporcionales de Cox, con ajuste según la edad, el sexo, la presencia de diabetes, el índice de masa corporal (IMC), el deterioro global, las clases 4 y 5 de la American Society of Anesthesiologists (ASA); la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad coronaria de 3 vasos, hipertensión pulmonar o enfermedad vascular periférica; los antecedentes de procedimientos cardíacos; la descompensación cardíaca en los 12 meses previos; la clase funcional IV de la New York Heart Association (NYHA); los antecedentes de valvuloplastia con balón e infarto agudo de miocardio (IAM); la regurgitación mitral ≥ II+; la insuficiencia renal, y la EA con bajo flujo y bajo gradiente.

Otros factores considerados fueron la realización de ITCVA de urgencia, el tipo de prótesis empleado en el procedimiento, la presencia de regurgitación aórtica luego de la intervención, las complicaciones vasculares, la necesidad de cirugía a cielo abierto, y la incidencia de IAM y accidente cerebrovascular (ACV) en el contexto del procedimiento.

Resultados

El grupo A estuvo integrado por 169 pacientes (11.8%) y el grupo B, por 1 263 enfermos (88.2%). El puntaje del EuroSCORE logístico y la presencia de shock cardiogénico antes del ITCVA fueron casi 2 veces más elevados en los enfermos del grupo A (FEVI igual o inferior al 30%); por ende, la frecuencia de IC congestiva de clase III o IV de la NYHA también fue más alta en este grupo. Por el contrario, la distribución de los síntomas, clasificados según la Canadian Cardiovascular Society (CCS), fue similar en ambos grupos. El mayor riesgo quirúrgico entre los enfermos del grupo A obedeció a la distribución de la clase ASA (p < 0.0001), con un número sustancialmente más alto de pacientes con clase ASA 4 y 5 en el grupo A.

La calidad de vida, valorada con el EURO-Qol 5d, mostró una movilidad significativamente reducida en los enfermos del grupo A; estos pacientes también tuvieron mayor compromiso para realizar las actividades cotidianas sin ayuda. Los pacientes del grupo A refirieron dolor más intenso en comparación con los sujetos del grupo B. Según las propias referencias de los enfermos, la condición global de salud fue mucho más desfavorable en el grupo A.

El AVA basal fue similar en los 2 grupos; sin embargo, la EA de bajo flujo y bajo gradiente fue más común en el grupo A; la valvuloplastia aórtica con balón antes del ITCVA se realizó con mayor frecuencia en los enfermos del grupo A. No se registraron diferencias valvulares anatómicas importantes entre los grupos (tamaño valvular, gravedad de la calcificación, prevalencia de válvula bicúspide y regurgitación aórtica).

La mayoría de los enfermos de ambos grupos fueron sometidos a ITCVA transfemoral (88.8% en el grupo A y 87.6% en el grupo B); en el resto de los pacientes, el procedimiento se efectuó por vía transapical (7.1% y 8.8% en el mismo orden), transaórtica (0.6% y 0.7%) o subclavia (3.6% y 2.9%).

El ITCVA de urgencia o bajo reanimación fue más frecuente en el grupo A (p < 0.01). En ambos grupos, la prótesis más utilizada fue la CoreValve de Medtronic (84.6% en el grupo A y 81% en el grupo B; p = 0.26); se utilizaron prótesis Edwards SAPIEN en el 15.4% y el 18.9% de los enfermos, respectivamente (p = 0.27).

 

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