Una evaluación de la base de datos ACS-NSQIP | 26 OCT 15

¿Reduce la laparoscopía las lesiones esplénicas durante las resecciones colorrectales?

Los autores de este trabajo evaluaron los factores asociados con los procedimientos esplénicos incidentales durante la cirugía colorrectal y su impacto sobre los resultados a corto plazo.
Autor/a: Isik O, Aytac E, Ashburn J, Ozuner G, Remzi F, Costedio M, Gorgun E Surg Endosc 2015; 29(5): 1039-1044
INDICE:  1.  | 2. Bibliografía

Introducción

La lesión esplénica es una complicación seria de la cirugía abdominal. Hasta el 40% de todas las esplenectomías es realizado por lesiones esplénicas iatrogénicas que ocurren durante la cirugía abdominal [1]. La colectomía del lado izquierdo, los procedimientos abiertos antirreflujo y la nefrectomía izquierda, son los procedimientos más riesgosos para la lesión iatrogénica del bazo [2]. La cirugía colorrectal es responsable por el 34-60% de todas las lesiones esplénicas iatrogénicas [3].

La esplenectomía incidental se realiza frecuentemente debido a lesión iatrogénica que ocurre durante la movilización del ángulo esplénico, en las resecciones colónicas y rectales [4]. Aunque el salvataje del bazo está justificado, una porción limitada de las lesiones esplénicas puede ser manejada con métodos no quirúrgicos, o con técnicas de preservación del bazo (esplenorrafia, esplenectomía parcial) [5]. La lesión esplénica iatrogénica se asocia con aumento de la morbilidad y de la mortalidad postoperatorias [1]. Además, la esplenectomía incidental reduce la sobrevida en los pacientes sometidos a resección sigmoidea o rectal por cáncer [6].

Las tasas reportadas de lesión esplénica durante la cirugía colorrectal varían desde el 0,5% al 8% [1,5,7]. Dado que es una complicación poco frecuente, un estudio grande de cohorte podría facilitar la obtención de resultados confiables. Para abordar esa brecha en el conocimiento, los autores de este trabajo evaluaron los factores asociados con los procedimientos esplénicos incidentales durante la cirugía colorrectal y su impacto sobre los resultados a corto plazo, utilizando los registros de la base de datos ACS-NSQIP. La misma contiene datos validados y ajustados por riesgo, recolectados de los hospitales participantes en los Estados Unidos [8].


Materiales y métodos

Después de obtener la aprobación del comité de revisión institucional, se obtuvieron los datos a través de los archivos de los usuarios participantes (PUF por Participant User Files) del ACS-NSQIP, en el período desde 2005 hasta 2012. El ACS-NSQIP brinda datos de resultados ajustados por riesgo, de los hospitales participantes, con el propósito de mejorar la calidad [9]. Datos confiables y validados sobre demografía de los pacientes, laboratorios, comorbilidades y resultados postoperatorios a 30 días, para los pacientes sometidos a un rango amplio de procedimientos, a través de todas las subespecialidades quirúrgicas, con la excepción de trasplante y trauma, son recolectados por el ACS-NSQIP [8,10]. Revisores quirúrgicos entrenados y auditados, en cada hospital, recolectan los datos usando definiciones estandarizadas de los mismos [11].

Los pacientes sometidos a resecciones colorrectales fueron identificados de los PUF basado en los códigos primarios de la Current Procedural Terminology (CPT). Dado que la movilización del ángulo esplénico no se efectúa rutinariamente, los pacientes sometidos a resección ileocólica abierta o laparoscópica fueron excluidos. Los datos relacionados sobre si la lesión esplénica iatrogénica ocurrió durante el procedimiento primario, secundario o concurrente, no están disponibles en la base de datos NSQIP, por lo tanto los pacientes con procedimientos secundarios o concurrentes, exceptuando la enterolisis, descenso del ángulo esplénico, omentectomía, creación de ileostomía o colostomía, y rectosigmoideoscopía o colonoscopía diagnóstica, fueron excluidos, para obtener una cohorte homogénea para el estudio.

Todos los procedimientos esplénicos, excepto una esplenectomía planificada preoperatoriamente, realizada en conjunto con resecciones colónicas o rectales, fueron considerados como incidentales. Los procedimientos esplénicos incidentales fueron identificados mediante los códigos CPT secundarios y concurrentes (38100: esplenectomía total, 38101: esplenectomía parcial, 38115: esplenorrafia y 38120: esplenectomía laparoscópica). Las esplenectomía realizadas intencionalmente, que fueron efectuadas en conjunto con el procedimiento primario, fueron excluidas (código CPT 38102). Para señalar: no existe un código CPT específico para la esplenectomía laparoscópica realizada intencionalmente, en la base de datos NSQIP.
La siguiente información del paciente fue recolectada y evaluada: edad, sexo, estado de salud preoperatorio y comorbilidades, diagnóstico primario (benigno o maligno), índice de masa corporal (IMC), uso de alcohol o tabaco, pérdida de peso, uso de esteroides, estado funcional, puntaje de la American Society of Anesthesiologists (ASA), características del procedimiento quirúrgico (cirugía de emergencia, laparoscopía, descenso del ángulo esplénico y duración de la cirugía) y resultados postoperatorios.

Primero los pacientes fueron clasificados en dos grupos (procedimientos colorrectales [PC] sin procedimiento esplénico incidental, versus PC con procedimiento esplénico incidental), de acuerdo con la presencia de un procedimiento esplénico incidental, realizado en conjunto con la cirugía colorrectal, para comparar los resultados postoperatorios. Segundo, se efectuó un análisis de subgrupo para determinar el impacto de las técnicas de preservación del bazo (esplenectomía [abierta o laparoscópica] versus preservación esplénica [esplenectomía parcial, esplenorrafia]) sobre los resultados postoperatorios. Las variables categóricas fueron analizadas con las pruebas de chi cuadrado o exacta de Fisher; las variables cuantitativas fueron analizadas con la prueba rank sum de Wilcoxon. Los modelos multivariados fueron construidos para comparar los resultados ajustados por riesgo entre los grupos y evaluar los factores de riesgo para el procedimiento esplénico incidental. Un valor de p < 0,05 fue considerado como estadísticamente significativo.



Resultados

En total, 93.633 pacientes fueron incluidos en el estudio y 215 procedimientos esplénicos incidentales (153 esplenectomías abiertas, 17 esplenectomías laparoscópicas, 36 esplenorrafias y 9 esplenectomías parciales) fueron realizados.

La tasa global de procedimiento esplénico incidental fue del 0,23%. Hubo 37.870 resecciones colorrectales laparoscópicas y 55.763 abiertas. Las resecciones colorrectales laparoscópicas se asociaron con una tasa significativamente más baja de procedimiento esplénico incidental (0,058 vs 0,35%, p < 0,001), que la cirugía abierta. Los procedimientos esplénicos incidentales fueron realizados más frecuentemente durante la cirugía de emergencia (0,61 vs 0,15%, p < 0,001). Los pacientes sometidos a descenso del ángulo esplénico tuvieron una tasa más alta de procedimiento esplénico incidental (0,39 vs 0,2%, p < 0,001). En el análisis multivariado, la edad aumentada, presencia preoperatoria de neumonía, enfermedad pulmonar crónica obstructiva (EPOC), estado funcional de salud total o parcialmente dependiente, procedimiento de emergencia, procedimiento abierto, movilización del ángulo esplénico y colectomía total, fueron los factores asociados con un riesgo aumentado de procedimiento esplénico incidental.

La duración de la cirugía (189,65 ± 99,92 vs 159,76 ± 82,98 min, p < 0,001) y la duración de la estadía hospitalaria (18,25 ± 18,05 vs 9,25 ± 11,21 días, p < 0,001) fueron significativamente más prolongadas en el grupo con procedimiento esplénico. Las tasas de infección incisional profunda del sitio quirúrgico (ISQ) (3,7 vs 1,5%, p = 0,01), la ISQ de órgano/espacio (7 vs 4,1%, p = 0,038), disrupción de la herida (4,7 vs 1,7%, p 0,002), neumonía (12,1 vs 3,4%, p < 0,001), intubación no planificada (7,9 vs 2,9%, p < 0, 001), dependencia de ventilación mecánica (23,3 vs 5,2%, p < 0,001), insuficiencia renal aguda (4,7 vs 1%, p < 0,001), infección del tracto urinario (6,5 vs 3,6%, p = 0,026), paro cardíaco (2,8 vs 0,86%, p = 0,004), transfusión postoperatoria (36,3 vs 6,5%, p < 0,001), necesidad de reoperación (16,7 vs 6,5%, p < 0,001), sepsis (13,5 vs 4,5%,  p < 0,001), shock séptico (8,8 vs 3,1%, p < 0,001) y mortalidad (14,4 vs 3,9%, p < 0,001), fueron significativamente más altas, en pacientes con procedimiento esplénico incidental. No obstante, el procedimiento esplénico incidental se asoció con mayor duración de la estadía hospitalaria, duración de la operación, dependencia de ventilación mecánica, necesidad de transfusión, sepsis y necesidad de reoperación, después del análisis multivariado.
Hubo 45 pacientes sometidos a procedimientos de preservación esplénica (esplenorrafia vs esplenectomía parcial). Sin embargo, la esplenectomía fue necesaria en 170 (79,1%) de los pacientes. El análisis de subgrupo reveló una tasa más baja de reoperación (0 vs 21,2%, p = 0,001) y disminución de la estadía hospitalaria (11,2 ± 9,23 vs 20,12 ± 19,34 días, p < 0,001) para las técnicas de preservación del bazo, mientras que las complicaciones infecciosas postoperatorias  fueron comparables entre los grupos.

 

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