¿Cuál es su historia natural? | 30 MAR 15

Nódulos tiroideos benignos

Más del 90% de los nódulos detectados son lesiones benignas clínicamente insignificantes.
Autor/a: Cosimo Durante, Giuseppe Costante; Giuseppe Lucisano,; Rocco Bruno; Domenico Meringolo, Alessandra Paciaroni, Efisio Puxeddu, Massimo Torlontano, Salvatore Tumino, Marco Attard; Livia Lamartina, Ant Fuente: JAMA March 3, 2015 Volume 313, Number 9j The History of Benign Thyroid Nodules
INDICE:  1.  | 2. Referencias

El diagnóstico de nódulo tiroideo es cada vez más frecuente en la práctica clínica. Esta tendencia se debe en gran parte a la mayor detección de los nódulos pequeños debido a la utilización de las imágenes de diagnóstico para fines no relacionados con la glándula tiroides. El descubrimiento de un nódulo tiroideo puede ser estresante para el paciente.

 El procedimiento de elección para identificar a las lesiones sospechosas que requieren la cirugía tiroidea es la citología de la punción aspiración con aguja fina (PAAF). Los criterios establecidos para la biopsia inicial son:

a) el tamaño del nódulo

b) la imagen ecográfica.

La mayoría de los nódulos <1 cm que son descubiertos incidentalmente no requiere la PAAF inicial a menos que tengan características sospechosas en la ecografía.

Cuando los hallazgos de la evaluación citológica inicial de un nódulo son benignos o la primera imagen ecográfica no despierta sospecha de malignidad surge la inquietud de si hay que acudir a prescripciones basadas en la evidencia o a protocolos de seguimiento. Esta tarea es complicada porque la historia natural de los nódulos tiroideos no se conoce por completo.

Si se observa un crecimiento significativo, las guías actuales recomiendan hacer el seguimiento ecográfico de los nódulos tiroideos benignos y volver a evaluar su citología. El crecimiento significativo ha sido definido como un aumento ≥20% en al menos 2 diámetros del nódulo, con un aumento mínimo de 2 mm.

Sin embargo, poco se sabe acerca de la frecuencia y la magnitud reales del crecimiento de los nódulos, y no se cuenta con un método confiable para identificar a los pacientes que pueden experimentar el crecimiento nodular. Todavía está en discusión el hecho de asumir que los nódulos en crecimiento tienen más riesgo de malignidad.

 Para resolver estas cuestiones se realizó un estudio prospectivo multicéntrico sobre la historia natural de los nódulos tiroideos citológicamente benignos y no sospechosos en la ecografía. Los autores brindan datos de los primeros 5 años del seguimiento, incluyendo los cambios en el tamaño de los nódulos, los factores basales asociadas a su crecimiento, la aparición de nódulos tiroideos nuevos y la incidencia del diagnóstico de cáncer de tiroides.


Objetivo de la investigación

Determinar la frecuencia, la magnitud y los factores asociados a los cambios en el tamaño del nódulo tiroideo.

Diseño, lugar y participantes

Estudio  multicéntrico y de observación de 992 pacientes consecutivos, asintomáticos, con 1 a 4 nódulos tiroideos, con signos ecografícos o citológicos benignos.

Los pacientes fueron reclutados de 8 centros especializados de Italia. entre 2006 y 2008. Se analizaron los datos recogidos durante los primeros 5 años de seguimiento, hasta enero de 2013. El crecimiento de los nódulos principales y las medidas de referencia (la variable principal) fueron evaluados 1 vez por año mediante ecografías tiroideas.

Se consideraron cambios significativos del tamaño nodular a los aumentos ≥20% en al menos 2 diámetros nodulares, con un aumento mínimo de 2 mm. Se identificaron los factores basales relacionados con el crecimiento. Los puntos finales secundarios fueron:

a) la detección ecográfica de nódulos nuevos.

b) el diagnóstico de cáncer de tiroides durante el seguimiento.


Resultados

En el 15,4% de los pacientes (n = 153) hubo crecimiento nodular. A los 5 años, en 174 de los 1.567 nódulos originales hubo un aumento del tamaño de 4,9 mm en su diámetro mayor, desde 13,2 mm hasta 18,1 mm.

El crecimiento nodular se asoció a:

a) la presencia de nódulos múltiples (riesgo relativo [RR] 2,2 para 2 nódulos; RR 3,2 para 3 nódulos y, RR 8,9 4 nódulos).

b) el volumen del nódulo principal >0,2 ml (RR 2,9  para volúmenes >0,2 a <1 ml y RR 3,0 para volúmenes de 1 ml)

c) el sexo masculino (RR, 1,7).

La edad ≥60 años se asoció con menor riesgo de crecimiento que la edad <45 años (RR, 0,5).

En 184 individuos (18,5%), los nódulos se redujeron espontáneamente. En 5 (0,3%) de los nódulos originales se diagnosticó cáncer de tiroides y en solo 2 de los nódulos se observó un aumento del tamaño. En un nódulo visualizado en la tiroidectomía se halló un cáncer incidental. En 93 pacientes (9,3%) se desarrollaron nódulos nuevos en los que se detectó cáncer.


Discusión

Este estudio prospectivo tuvo como objetivo definir la historia natural de los nódulos tiroideos pequeños asintomáticos y ecográfica y citológicamente benignos, a lo largo de un seguimiento >5 años.

Se comprobó que la gran mayoría de los nódulos presentes al inicio del estudio no sufrió ningún cambio significativo de su tamaño durante ese período como tampoco disminuyeron de tamaño. Solo el 15% de los pacientes experimentó un crecimiento considerado significativo según las normas de la American Thyroid Association.

El crecimiento fue lento, constante y limitado en magnitud, con una media del aumento del diámetro mayor de 4,9 mm a los 5 años. En general, en los pacientes con enfermedad multinodular, este aumento estuvo restringido al nódulo principal. Los cambios en el tamaño del nódulo ocurrieron al principio, comenzando a partir del primer año de las visitas de seguimiento.

El análisis estadístico mostró que las características basales principales asociadas al crecimiento nodular fueron.

a)  la enfermedad multinodular

b) el diámetro nodular ≥7,5 mm

c) tener ≤43 años al momento del diagnóstico.

El crecimiento de los nódulos solitarios fue menos influyente y también inversamente asociado a la edad. Entre los pacientes de edad avanzada con varios nódulos y nódulos dominantes más grandes, el crecimiento nodular estuvo relacionado con un índice de masa corporal más elevado, una observación que coincide con los informes recientes que vinculan la enfermedad nodular tiroidea a la obesidad y la resistencia a la insulina. Se ha informado que fumar se asocia con mayor riesgo de desarrollar enfermedad nodular tiroidea. En esta serie, el análisis estadístico no confirmó una asociación significativa con el crecimiento de los nódulos.

Estudios anteriores apuntaban a la existencia de un subgrupo de nódulos benignos que pueden crecer con el tiempo. Sin embargo, las series de pacientes eran retrospectivas y relativamente pequeñas, con un seguimiento corto y criterios muy diferentes para definir el crecimiento de los nódulos.

Han surgido resultados contradictorios: algunos autores insisten en que la mayoría de los nódulos (39% a 61,2%) crece mientras que otros siguen sosteniendo que la mayoría (68% a 96%) mantiene su tamaño estable e incluso que pueden reducirse o desaparecer por completo.

 

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